MELDFORMULIER PATIENT

Tel (073) 646 9700
fax (073) 6426136
nb: dit is het meldformulier voor gebruikers van geneesmiddelen.
Bent u een zorgverlener, vul dan het meldformulier voor zorgverleners in.

 

inleiding
 

Met de help-knop kunt u meer informatie over de vraag bekijken. Onderaan dit formulier kunt u aanvullende gegevens of een uitgebreide beschrijving van de klachten kwijt.

Noodzakelijke velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*).
  Melddatum: 10-3-2010

 

A bijwerkingen
       
  Is/zijn de bijwerking(en) behandeld en zo ja waarmee?* Nee
Onbekend
Ja. Behandeld met:
  Zijn de klachten bij een eerder gebruik van het verdachte geneesmiddel ook al eens opgetreden?* Nee
Onbekend
Niet van toepassing
Ja. Klachten die optraden waren:
  Zijn er mogelijk andere omstandigheden of oorzaken die de klachten kunnen hebben veroorzaakt of verergerd?* Nee
Onbekend
Ja. Andere omstandigheden waren:
  Heeft de bijwerking geleid tot een van de hieronder genoemde situaties?* Nee
Ja, namelijk:
Overlijden
Levensbedreigend
Ziekenhuisopname
Blijvende arbeidsongeschiktheid
Afwijkingen bij pasgeboren kind
Overige ernstige afwijkingen

 

B geneesmiddel
  Comedicatie  
  Gebruikt u nog andere - niet verdachte - geneesmiddelen?* Nee
Onbekend
Ja (hieronder specificeren)

 

C uw gegevens
  Geslacht* Man Vrouw
  Voornaam/letter*
  Achternaam*
  Geboortedatum*
  Gewicht kilogram
  Lengte centimeters
  Email*
  Adres
  Postcode
  Plaats
  Telefoon

 

D gegevens van de voorschrijver
  Door wie is dit geneesmiddel voorgeschreven?* huisarts
specialist
niemand  (middel zonder recept)
niet van toepassing (bijvoorbeeld vaccinatie)

 

E gegevens van de verstrekker
  Waar heeft u het geneesmiddel opgehaald? apotheek
drogist
niet van toepassing (bijvoorbeeld vaccinatie)

 

F verwerking van de gegevens
  Wilt u een inhoudelijke terugkoppeling op uw melding ontvangen?* Nee
Ja
  Ruimte voor eventueel overig commentaar:
  Wilt u een bevestigingsmail van deze melding met een overzicht?* Nee
Ja, emailadres:
  Ik ben het eens met het privacystatement*
Vul svp alle velden zo precies mogelijk in! Dit is in het belang van de kwaliteit van de melding.
Klik de knop hieronder om de melding gereed te maken voor verzending.
 

 GA NAAR HET OVERZICHT VOOR VERZENDING >

 


Noodzakelijke velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*).

 

 HELP ONS HET MELDFORMULIER TE VERBETEREN.
Wanneer u onduidelijkheden tegenkomt of problemen ondervindt,
laat ons dat dan svp weten per email of via het feedbackformulier.