MELDFORMULIER PATIENT

Tel (073) 646 9700
fax (073) 6426136
Dit is het meldformulier voor gebruikers van de vaccinatie Nieuwe Influenza A1 (Mexicaanse griep).
Bent u een zorgverlener, vul dan het meldformulier voor zorgverleners in.

Deze melding is bestemd voor het Vaccinatieprogramma tegen Nieuwe Influenza A1.

Ga voor een melding op een ander geneesmiddel naar deze pagina.

 

inleiding
 

Met deze knop kunt u meer informatie over de vraag bekijken.

Noodzakelijke velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*).
  Melddatum: 12-3-2010

 

A bijwerkingen
       
  Heeft de bijwerking geleid tot een van de hieronder genoemde situaties?* Nee
Ja, namelijk:
Overlijden
Levensbedreigend
Ziekenhuisopname
Blijvende arbeidsongeschiktheid
Afwijkingen bij pasgeboren kind
Overige ernstige afwijkingen

 

B vaccin
  Datum vaccinatie*
  Gemeente/woonplaats vaccinatie (type beginletters en kies uit lijst)
  Praktijk/locatie (kies uit lijst of selecteer Anders/onbekend)
  Eerste of tweede griepvaccinatie tegen de Mexicaanse griep (H1N1)?*
  Bent u al tegen de seizoensgriep gevaccineerd?*
  Wanneer? *

 

C geneesmiddel
  Gebruikt u nog andere middelen die deze bijwerkingen mogelijk veroorzaakt zouden kunnen hebben?* Ja
Nee / onbekend

 

D uw gegevens of van de gevaccineerde
  Geslacht* Man Vrouw
  Voornaam/letter*
  Achternaam of initialen*
  Geboortedatum*
  Gewicht kilogram
  Lengte centimeters
  Email*
  Adres
  Postcode*
  Plaats
  Telefoon*
  Ik ben het eens met het privacystatement*
Vul svp alle velden zo precies mogelijk in! Dit is in het belang van de kwaliteit van de melding.
Klik de link hieronder om de melding gereed te maken voor verzending.
 

 GA NAAR HET OVERZICHT VOOR VERZENDING >

 


Noodzakelijke velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*).

 

 HELP ONS HET MELDFORMULIER TE VERBETEREN.
Wanneer u onduidelijkheden tegenkomt of problemen ondervindt,
laat ons dat dan svp weten per email of via het feedbackformulier.