MELDFORMULIER ZORGVERLENERS

DIT IS HET MELDFORMULIER VOOR HET VACCIN TEGEN NIEUWE INFLUENZA A(H1N1)
Bent u zelf de gebruiker van het geneesmiddel, vul dan het meldformulier voor patienten in.

 

inleiding
 

Zorgverleners kunnen een mogelijke bijwerking van het vaccin tegen Nieuwe Influenza A (H1N1) melden via het onderstaand formulier.
Wij realiseren ons dat het tijd kost om dit meldformulier volledig in te vullen. Maar meldingen van bijwerkingen zijn onmisbaar voor een veilig gebruik van geneesmiddelen. Alleen met voldoende informatie over alle omstandigheden die van invloed zijn geweest op de klachten, kunnen wij uw melding goed beoordelen.
Met de help-knop kunt u meer informatie over de vraag bekijken.

Noodzakelijke velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*).
  Melddatum: 12-3-2010

 

A bijwerkingen
       
  Heeft de bijwerking geleid tot een van de hieronder genoemde situaties?* Nee
Ja, namelijk:
Overlijden
Levensbedreigend
Ziekenhuisopname
Blijvende arbeidsongeschiktheid
Afwijkingen bij pasgeboren kind
Overige ernstige afwijkingen

 

B vaccin
  Datum vaccinatie*
  Gemeente/woonplaats vaccinatie (type beginletters en kies uit lijst)
  Praktijk/locatie (kies uit lijst of selecteer Anders/onbekend)
  Vaccin*
  Partijnummer
  Eerste of tweede griepvaccinatie tegen de Nieuwe Influenza A (H1N1)?*
  Is uw patiënt al tegen de seizoensgriep gevaccineerd?*
  Datum vaccinatie seizoensgriep *

 

C geneesmiddel
  Gebruikt uw patiënt nog andere middelen die deze bijwerkingen mogelijk veroorzaakt zouden kunnen hebben?* Ja
Nee / onbekend

 

D gegevens van de patient
  Geslacht* Man Vrouw
  Geboortedatum*
  Gewicht kilogram
  Lengte centimeters
  Patiëntnummer
  Medische voorgeschiedenis

 

E gegevens van de melder
  Beroep/specialisme*
  Voornaam/voorletters
  Achternaam of initialen*
  Naam instelling, afdeling en specialisme
  Adres
  Postcode*
  Plaats
  Telefoonnummer*
  e-mail*

 

F verwerking van de gegevens
  Heeft u aanvullende gegevens of andere informatie die voor de melding van belang kunnen zijn?
(Documenten zoals geanonimiseerde kopie van artsencorrespondentie, relevante labwaarden of medicatieoverzichten)		 Email de documenten als attachment naar melding@lareb.nl onder vermelding van 642411964
  U kunt ook documenten sturen buiten dit electronische formulier.
Deze melding wordt aangevuld met:
Informatie per post
       (Ongefrankeerd,
       Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb
       Antwoordnummer 10670
       5200 WB ‘s Hertogenbosch)
 
Informatie per fax
       (073 642 61 36)
  Ruimte voor eventueel overig commentaar:
  Ik ben het eens met het privacystatement*
Vul svp alle velden zo precies mogelijk in! Dit is in het belang van de kwaliteit van de melding.
Klik de knop hieronder om de melding gereed te maken voor verzending.
 

 GA NAAR HET OVERZICHT VOOR VERZENDING >

 


Noodzakelijke velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*).

 

 HELP ONS HET MELDFORMULIER TE VERBETEREN.
Wanneer u onduidelijkheden tegenkomt of problemen ondervindt,
laat ons dat dan svp weten per email of via het feedbackformulier.