Middelen bij reumatische aandoeningen
De behandeling van reuma tijdens de zwangerschap is niet eenvoudig. Behandel de aandoening altijd optimaal, exacerbaties kunnen het verloop van de zwangerschap ongunstig beïnvloeden. Zie voor verdere informatie de pagina over de behandeling van reuma tijdens de zwangerschap.
Methotrexaat
Methotrexaat is teratogeen bij de mens. Het kan intra-uteriene groeivertraging, ledemaats-, schedel- en aangezichtsafwijkingen en afwijkingen in het centrale zenuwstelsel (al dan niet gepaard met een verminderde intelligentie) veroorzaken. De hoogte van het risico en de exacte gevoelige periode zijn niet bekend. Een veilige dosis kan niet worden vastgesteld. Het gebruik van methotrexaat is daarom gecontra-indiceerd tijdens de gehele zwangerschap.
Azathioprine
Azathioprine is uitgebreid onderzocht in de zwangerschap. De beschikbare ervaring tot nu toe wijst niet op een hoger risico op aangeboren afwijkingen (1).
Azathioprine kan wel tijdelijke effecten geven bij de pasgeborene. In enkele onderzoeken is neonatale immunosuppressie, neonatale leukopenie en pancytopenie gezien. Een onderzoek zag dat het risico op neonatale leukopenie en pancytopenie het grootst is als de moeder zelf ook leukopenie heeft gehad in het derde trimester (2). Een overweging kan zijn het bloedbeeld bij de moeder in het derde trimester te controleren, en zo nodig de dosering te verlagen (als de ziekte-activiteit dit toelaat).
Bij gebruik van azathioprine wordt in sommige onderzoeken een lager geboortegewicht en meer vroeggeboortes gezien. Het lijkt aannemelijk dat dit veroorzaakt wordt door een terugval of verslechtering van de ziekte en niet zozeer door de medicatie (1).
Ciclosporine
Ciclosporine is uitgebreid onderzocht, met name bij transplantatiepatiënten en patiënten met chronische darmontsteking. De beschikbare ervaring wijst niet op een hoger risico op aangeboren (3, 4).
Ciclosporine kan wel tijdelijke effecten geven bij de pasgeborene. In enkele onderzoeken is neonatale immunosuppressie en neonatale leukopenie gezien (5, 6).
Bij gebruik van ciclosporine wordt in sommige onderzoeken een lager geboortegewicht en meer vroeggeboortes gezien. Het lijkt aannemelijk dat dit veroorzaakt wordt door een terugval of verslechtering van de ziekte en niet zozeer door de medicatie (3, 4).
Sulfasalazine
Sulfasalazine is veel gebruikt in de zwangerschap. Er is geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige zwangerschapsuitkomsten gezien (7, 8). In theorie is er een risico op geelzucht bij het kind, wanneer sulfasalazine wordt gebruikt in het derde trimester. Echter is dit in studies niet gezien [5]. Sulfasalazine is een foliumzuurantagonist. Het is daarom belangrijk dat de zwangere vrouw foliumzuur inneemt tijdens de zwangerschap, zoals beschreven in de richtlijn. De dosering is hetzelfde als voor elke zwangere vrouw, namelijk 0,4 - 0,5 mg per dag.
Hydroxychloroquine
In de literatuur worden meer dan 4000 zwangerschappen beschreven.
- De helft van de data komt uit kleine case series of studies (<2000 zwangerschappen). Dit bemoeilijkt de interpretatie van de data. In de meeste onderzoeken wordt geen hoger risico gezien op aangeboren afwijkingen (9).
- Er is één grote Amerikaanse database studie met ruim 2000 zwangerschappen. Deze studie meldt een klein verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij een dosis hoger dan 400 mg per dag. Bij doseringen lager dan 400 mg per dag is dit niet gezien (10).
- Als reactie op bovenstaande studie is een andere studie verschenen die kijkt naar het risico op aangeboren afwijkingen bij dosering hoger dan 400mg. Hier is geen verhoogd risico gevonden (11).
- In een meta-analyse zijn de originele data van 7 cohorten opgevraagd en opnieuw geanalyseerd. Hierin is geen verschil in risico op aangeboren afwijkingen gezien ten opzichte van de controle groep (12).
Gezien het risico op een relapse van de aandoening en de negatieve effecten hiervan op de zwangerschap, wordt stoppen in de zwangerschap niet aangeraden. Bovendien is het niet zinvol, omdat hydroxychloroquine een zeer lange halfwaardetijd heeft (30-50 dagen) en de foetale blootstelling dus blijft bestaan.
Hydroxychloroquine kan ernstige bijwerkingen hebben op de ogen en oren. In meerdere studies is gekeken naar de ogen en het gehoor van de neonaten, waarin tot nu toe geen nadelige effecten zijn gezien.
Chloroquine
Er is ruime ervaring met het langdurig gebruik van chloroquine, ongeveer 1500 zwangerschappen (13, 14). Hierin is geen eenduidig verhoogd risico gezien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige zwangerschapsuitkomsten. Gehoor-, evenwichts- en retina-afwijkingen zijn een enkele maal beschreven bij langdurig gebruik in hoge dosering. Bij gebruik van chloroquine tot aan de partus kan hyperbilirubinemie optreden bij de neonaat, vooral in het geval van een G6PD-deficiëntie.
Glucosamine
Van glucosamine zijn weinig gegevens bekend. In een studie met 54 zwangeren was geen verhoogd risico gezien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige zwangerschapsuitkomsten (15). Dit aantal is te laag voor een goede risico-inschatting.
Glucosamine is een lichaamseigen stof en komt onder andere voor in kraakbeen. De foetus zal glucosamine ook zelf aanmaken. Hierdoor is het de vraag of behandeling met glucosamine een risico is voor de zwangerschap.
Referenties
1. Belizna C, Meroni PL, Shoenfeld Y, Devreese K, Aliotaj-Reig J, Esteve-Valverde E, et al. In utero exposure to Azathioprine in autoimmune disease. Where do we stand? Autoimmun Rev. 2020:102525.
2. Davison JM, Dellagrammatikas H, Parkin JM. Maternal azathioprine therapy and depressed haemopoiesis in the babies of renal allograft patients. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:233-9.
3. Paziana K, Del MM, Cardonick E, Moritz M, Keller M, Smith B, et al. Ciclosporin Use During Pregnancy. Drug Saf. 2013;36(5):279-94.
4. Balakirski G, Gerdes S, Beissert S, Ochsendorf F, von Kiedrowski R, Wilsmann-Theis D. Therapy of psoriasis during pregnancy and breast-feeding. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(5):653-83.
5. Baarsma R, Kamps WA. Immunological responses in an infant after cyclosporine A exposure during pregnancy. Eur J Pediatr. 1993;152:476-7.
6. Di Paolo S, Schena A, Morrone LF, Manfredi G, Stallone G, Derosa C, et al. Immunologic evaluation during the first year of life of infants born to cyclosporine-treated female kidney transplant recipients - Analysis of lymphocyte subpopulations and immunoglobulin serum levels. Transplantation. 2000;69(10):2049-54.
7. Norgard B, Pedersen L, Christensen LA, Sorensen HT. Therapeutic drug use in women with Crohn's disease and birth outcomes: a Danish nationwide cohort study. Am J Gastroenterol. 2007;102(7):1406-13.
8. Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jarnum S. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 1983;18(6):735-42.
9. Reynolds JA, Gayed M, Khamashta MA, Leone F, Toescu V, Bruce IN, et al. Outcomes of children born to mothers with systemic lupus erythematosus exposed to hydroxychloroquine or azathioprine. Rheumatology (Oxford). 2022.
10. Huybrechts KF, Bateman BT, Zhu Y, Straub L, Mogun H, Kim SC, et al. Hydroxychloroquine early in Pregnancy and Risk of Birth Defects. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(3):290.e1-.e22.
11. Chambers CD, Johnson DL, Xu R, Luo Y, Felix R, Fine M, et al. Birth outcomes in women who have taken hydroxycholoroquine in pregnancy: a prospective cohort study. Arthritis Rheumatol. 2021.
12. Clowse MEB, Eudy AM, Balevic S, Sanders-Schmidler G, Kosinski A, Fischer-Betz R, et al. Hydroxychloroquine in the pregnancies of women with lupus: a meta-analysis of individual participant data. Lupus Sci Med. 2022;9(1).
13. Andersson NW, Skov L, Andersen JT. Fetal safety of chloroquine and hydroxychloroquine use during pregnancy: a nationwide cohort study. Rheumatology (Oxford). 2021;60(5):2317-26.
14. Bérard A, Sheehy O, Zhao JP, Vinet E, Quach C, Bernatsky S. Chloroquine and Hydroxychloroquine Use During Pregnancy and the Risk of Adverse Pregnancy Outcomes Using Real-World Evidence. Front Pharmacol. 2021;12:722511.
15. Sivojelezova A, Koren G, Einarson A. Glucosamine use in pregnancy: An evaluation of pregnancy outcome. Journal of Womens Health. 2007;16(3):345-8.
Laatst bijgewerkt op 08-11-2022