Lettergrootte

Algemeen

Introductie

Dank u wel voor het melden van een bijwerking. U levert hiermee een belangrijke bijdrage aan het veiliger gebruik van geneesmiddelen en vaccins. Door middel van 5 stappen doorloopt u het online meldformulier.

 Vragen waar een sterretje (*) achter staat, zijn verplicht.

Papieren meldformulier

Indien u liever een papieren meldformulier gebruikt, kunt u deze hier downloaden en uitprinten:
  Meldformulier voor patiënten
  Meldformulier voor zorgverleners

Toestemmingsverklaring
  • Alle informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld.
  • Uw persoonsgegevens worden uitsluitend gebruikt voor registratie- en analysedoeleinden. Om uw melding goed te beoordelen, kan per e-mail om aanvullende informatie worden gevraagd.
  • De bijwerkingen die worden gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb worden zonder persoonsgegevens en zonder praktijkgegevens van de zorgverlener doorgegeven aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), de European Medicines Agency (EMA), de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de fabrikant van het verdachte middel (MAH). Dit heeft als doel de geneesmiddelenveiligheid zowel nationaal (via het CBG) als internationaal (via de EMA, de WHO en de MAH) te kunnen bewaken.
  • Bijwerkingencentrum Lareb kan uw e-mailadres in de toekomst gebruiken voor een enquête ten bate van verbetering van kwaliteit en dienstverlening.
  • Ik (de melder) ben 16 jaar of ouder.

Hierbij ga ik akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals hierboven en in de privacyverklaring staan beschreven

Ik ben *
Klik hier om te zien welke gegevens van belang kunnen zijn.

Deze gegevens kunnen van belang zijn voor een melding

Geneesmiddel of vaccin

  • Startdatum of vaccinatiedatum
  • Comedicatie

Bijwerking

  • Startdatum van de bijwerking
  • Uitslagen van aanvullend onderzoek

Patiënt

  • Geslacht
  • Geboortedatum
  • Medische voorgeschiedenis
Het verdachte geneesmiddel of vaccin is gebruikt door *



De melding gaat over een
Als de melding een effect betreft op zwangerschap, ongeboren kind of borstvoeding, kies dan:
Niet alle vragen zijn correct ingevuld. Controleer de vragen en vul de verplichte vragen in.