Lettergrootte

Algemeen

Introductie

Dank u wel voor het melden van een bijwerking. U levert hiermee een belangrijke bijdrage aan het veiliger gebruik van geneesmiddelen en vaccins. Door middel van 5 stappen doorloopt u het online meldformulier.

 Vragen waar een sterretje (*) achter staat, zijn verplicht.

Papieren meldformulier

Bijwerkingencentrum Lareb geeft de voorkeur aan het gebruik van het digitale meldformulier. Deze kunt u hieronder verder invullen. Indien u liever een papieren meldformulier gebruikt, kunt u dit formulier downloaden en uitprinten.

Ik ben *
Klik hier om te zien welke gegevens van belang kunnen zijn.

Deze gegevens kunnen van belang zijn voor een melding

Geneesmiddel of vaccin

  • Startdatum of vaccinatiedatum
  • Comedicatie

Bijwerking

  • Startdatum van de bijwerking
  • Uitslagen van aanvullend onderzoek

Patiënt

  • Geslacht
  • Geboortedatum
  • Medische voorgeschiedenis
Het verdachte geneesmiddel of vaccin is gebruikt door *



De melding gaat over een
Toestemmingsverklaring
  • Alle informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld.
  • Uw persoonsgegevens worden uitsluitend gebruikt voor registratie- en analysedoeleinden. Om uw melding goed te beoordelen, kan per e-mail om aanvullende informatie worden gevraagd.
  • De meldingen die Bijwerkingencentrum Lareb ontvangt worden zonder persoonsgegevens en zonder praktijkgegevens van de zorgverlener doorgegeven aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), de European Medicines Agency (EMA), de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de fabrikant van het verdachte middel (MAH). Dit heeft als doel de geneesmiddelenveiligheid zowel nationaal (via het CBG) als internationaal (via de EMA, de WHO en de MAH) te kunnen bewaken. Daarnaast worden meldingen geanonimiseerd getoond op de website.
  • Bijwerkingencentrum Lareb mag uw e-mailadres in de toekomst gebruiken voor een enquête ten bate van verbetering van kwaliteit en dienstverlening.
  • Ik (de melder) ben 16 jaar of ouder.

Hierbij ga ik akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals hierboven en in de privacyverklaring staan beschreven

Niet alle vragen zijn correct ingevuld. Controleer de vragen en vul de verplichte vragen in.