Middelen bij de behandeling van malaria tijdens de zwangerschap

Overzicht

Een malaria-infectie tijdens de zwangerschap is een groot risico voor moeder en kind. Zorg er altijd voor dat malaria goed behandeld wordt. Er zijn verschillende vormen van malaria. Dit wordt bepaald door de malariaparasiet die de infectie veroorzaakt. De keuze van het geneesmiddel is (mede) afhankelijk de ernst van de infectie en mogelijke resistentie van de parasiet.

Let op

  • Controleer bij het gebruik van kinine tijdens de zwangerschap de bloedsuikerspiegel bij moeder.

Malaria tijdens de zwangerschap
Zwangere vrouwen zijn extra kwetsbaar voor malaria. De ernst van de ziekte en het risico op sterfte van moeder nemen toe. Daarnaast is er meer risico op anemie, preterme bevalling, intra-uteriene groeivertraging, spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood.

Keuze van het middel
Richtlijnen voor de behandeling van malaria tijdens de zwangerschap zijn te vinden in de Therapierichtlijn Parasitaire Infecties van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie vanaf pagina 48. Tevens in de WHO Guidelines for Malaria

Chloroquine
Informatie over de veiligheid van hoge doseringen chloroquine bij de behandeling van malaria tijdens de zwangerschap is beperkt. Een recente studie naar ruim 700 gevolgde zwangerschappen met gebruik van chloroquine in het eerste trimester op diverse indicaties ziet geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen (1). Gehoor-, evenwichts- en retina-afwijkingen zijn een enkele maal beschreven na langdurig gebruik in hoge dosering tijdens de zwangerschap. Een kleine studie ziet geen afwijkingen in gehoor na chloroquine blootstellingen. (2).

Hydroxychloroquine
Redelijke ervaring met het gebruik hydroxychloroquine in dagelijkse dosering wijst niet eenduidig op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. In de literatuur zijn meer dan 1200 zwangerschappen beschreven. De data komen uit kleine case series of studies. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de data. De indicatie in deze studies was vooral SLE en andere reumatische aandoeningen. In een recente studie werd geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gezien bij ongeveer 230 zwangerschappen met eerste trimester gebruik (1). Een andere recente studie kijkt naar ongeveer 1800 zwangere vrouwen met reumatische aandoeningen met een hydroxychloroquine voorschrift in het eerste trimester (veelal langdurig gebruik). Deze studie ziet mogelijk een licht verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij doseringen vanaf 400 mg per dag (3). Er werd geen patroon in de aangeboren afwijkingen gezien. Hydroxychloroquine kan bij direct gebruik toxisch voor oog en oor zijn. In meerdere studies is gekeken naar de ogen en het gehoor van de neonaten. Er zijn tot nu toe geen nadelige effecten gezien. Meer onderzoek hiernaar is gewenst.

Kinine
Er zijn geen teratogene effecten gezien bij therapeutische doseringen in de zwangerschap. Er is een redelijke hoeveelheid onderzoek beschreven met het gebruik van kinine. Echter in een groot deel van de zwangerschappen was het gebruik niet in het eerste trimester, maar in tweede en of derde trimester. Bij doseringen die veel hoger zijn dan bij aanvalstherapie van malaria, is schade aan de oog- en gehoorzenuw beschreven. Ook kunnen hoge doseringen uteruscontracties induceren. Deze effecten worden niet verwacht bij gebruik voor de behandeling van malaria. Bij gebruik in het derde trimester kan hypoglykemie optreden.

Mefloquine
Studies naar de veiligheid van mefloquine als aanvalsbehandeling tijdens de zwangerschap, met name in het eerste trimester, zijn nog beperkt. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Een verhoogd risico op miskramen of intra-uteriene vruchtdood is onvoldoende uitgesloten.

Doxycycline
Eerste trimester
Met het gebruik van doxycycline in het eerste trimester is ruime ervaring opgedaan, meer dan 1500 gevolgde zwangerschappen. Er werd geen eenduidig verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gezien. Een studie ziet een mogelijk verhoogd risico op hartafwijkingen. Andere studies bevestigen dit niet. Een studie ziet een mogelijk verhoogd risico op miskramen na het gebruik van minocycline of doxycycline in het eerste trimester.
Tweede en derde trimester
Tetracyclinen kunnen bij gebruik vanaf week 16 (gerekend vanaf de laatste menstrua­tie), een nadelig effect hebben op de tandontwikkeling (irreversibele verkleuring en hypoplasie van tandglazuur). Daarnaast kunnen tetracyclinen in deze periode een vertraagde osteogenese veroorzaken. Deze is reversibel en wordt voornamelijk bij pre­maturen gezien. Gebruik doxycycline niet vanaf week 16 in de zwanger­schap. Voor meer informatie over doxycycline, zie de informatie over tetracyclinen tijdens de zwangerschap.

Artemether / lumefantrine, artesunaat en artemotil
Beperkte data over artemisinine derivaten (in combinatietherapie) in het eerste trimester geven geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. (5, 6, 8) Ruime ervaring in het tweede en derde trimester wijst niet op schadelijke effecten. Artesunaat kan gebruikt worden bij een gecompliceerde malaria infectie in de zwangerschap.

Atovaquon
Over het gebruik van atovaquon tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een goede inschatting van de risico’s te maken. De ervaring bestaat vooral uit enkele honderden zwangerschappen met een blootstelling aan het lager gedoseerde combinatiepreparaat met atovaquon / proguanil ter bescherming tegen malaria in het eerste trimester. Deze gegevens laten geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien. (4)

Pyrimethamine
Er zijn onvoldoende studies naar de veiligheid van het gebruik van pyrimethamine tijdens de zwangerschap. De ruime ervaring in de praktijk laat tot nu toe geen negatieve effecten zien. Pyrimethamine is een foliumzuurantagonist.


  • Andersson NW, Skov L, Andersen JT. Fetal safety of chloroquine and hydroxychloroquine use during pregnancy: a nationwide cohort study Rheumatology (Oxford, England). 2020-11-24;
  • Patatt FSA, Sampaio ALL, Tauil PL. Hearing of neonates without risk indicators for hearing loss and use of antimalarial drugs during pregnancy: a historical cohort study in the Northern Region of Brazil Brazilian journal of otorhinolaryngology. 2021-01-01;87(1):19-27
  • Huybrechts KF, et al. Hydroxychloroquine early in pregnancy and risk of birth defects American journal of obstetrics and gynecology. 2021-03-01;224(3):290.e1-290.e22
  • Andrejko KL, et al. The safety of atovaquone-proguanil for the prevention and treatment of malaria in pregnancy: A systematic review Travel medicine and infectious disease. 2019-01-01;27:20-26
  • Dellicour S, et al. First-trimester artemisinin derivatives and quinine treatments and the risk of adverse pregnancy outcomes in Africa and Asia: A meta-analysis of observational studies PLoS medicine. 2017-05-02;14(5):e1002290
  • Saito M, et al. Efficacy and tolerability of artemisinin-based and quinine-based treatments for uncomplicated falciparum malaria in pregnancy: a systematic review and individual patient data meta-analysis The Lancet. Infectious diseases. 2020-08-01;20(8):943-952
  • Clark RL. Teratogen update: Malaria in pregnancy and the use of antimalarial drugs in the first trimester Birth defects research. 2020-11-01;112(18):1403-1449
  • D'Alessandro S, Menegola E, Parapini S. Safety of Artemisinin Derivatives in the First Trimester of Pregnancy: A Controversial Story Molecules (Basel, Switzerland). 2020-07-31;25(15)
  • Burger RJ, Visser BJ, Grobusch MP. The influence of pregnancy on the pharmacokinetic properties of artemisinin combination therapy (ACT): a systematic review Malaria journal. 2016-02-18;15:99

Laatst bijgewerkt op 10-03-2021


Bij elke zwangerschap is er een basisrisico van 10 tot 15% op een miskraam en van 2 tot 4% op het krijgen van een baby met een aangeboren afwijking. De informatie bij zwangerschap gaat over de vraag of dit risico groter wordt door gebruik van het geneesmiddel of vaccin. Daarnaast bespreken we diverse andere risico’s voor het ongeboren kind, zoals de kans op vroeggeboorte of een laag geboortegewicht. De informatie bij borstvoeding is gebaseerd op het mogelijke risico voor de zuigeling, uitgaande van een gezonde, voldragen baby van 0 tot 2 maanden. Bij een te vroeg geboren, kleine, lichte of zieke baby moet men extra voorzichtig zijn. Een oudere zuigeling is juist minder kwetsbaar. We gaan bij zwangerschap en borstvoeding uit van de gebruikelijke dosering, zonder dat de patiënt daarbij andere geneesmiddelen gebruikt. Of het gebruik van een geneesmiddel de beste keuze is, en welk geneesmiddel in dat geval de voorkeur heeft, kan per persoon en per situatie verschillen. Daarom is goed overleg tussen zorgverlener en patiënt essentieel. Deze informatie is bedoeld ter ondersteuning van dit overleg en kan de medische zorg niet vervangen.