Middelen bij multiple sclerose (MS) tijdens de zwangerschap
Overzicht

Gebruik van interferon bèta 1a en 1b of glatirameer tijdens het begin van de zwangerschap laat tot nu toe geen nadelige effecten zien op de zwangerschap of op het ongeboren kind.
Fingolimod geeft mogelijk een licht verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.
Natalizumab en ocrelizumab zijn monoklonale antilichamen. De meeste monoklonale antilichamen kunnen in de tweede helft van de zwangerschap via de placenta overgaan naar het ongeboren kind. Hierdoor kunnen ze de afweer van de baby onderdrukken (immunosuppressie).
Over de toepassing van dimethylfumaraat, fampridine, natalizumab, ocrelizumab en teriflunomide tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een goede inschatting te maken van de mogelijke risico's.

Let op

  • Bij gebruik van fingolimod gelden zwangerschapspreventie maatregelen.
  • Als de moeder tijdens een groot deel van de zwangerschap of tijdens de hele zwangerschap natalizumab of ocrelizumab gebruikt, wordt inenting van het kind met een levend verzwakt vaccin in het eerste jaar afgeraden.
  • Gebruik van natalizumab kan afwijkingen in het bloedbeeld van de pasgeborene veroorzaken.

Risico indeling
  • Waarschijnlijk veilig Dit geneesmiddel kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Maar indien mogelijk heeft een geneesmiddel uit de categorie ‘Meest veilig’ de voorkeur. Bijvoorbeeld omdat er meer onderzoek is gedaan naar dat middel (zie tekst ‘Meer weten’).
    • - glatirameer (1e trimester)
    • - interferon bèta 1a (1e trimester)
    • - interferon bèta 1b (1e trimester)
    • - peginterferon bèta 1a (1e trimester)
  • Mogelijk risico Dit geneesmiddel kan mogelijk nadelige effecten hebben op zwangerschap of –ongeboren- kind (zie tekst ‘Meer weten’). Weeg de mogelijke nadelige effecten af tegen het belang van behandeling van de moeder. Overweeg of een veiliger middel gebruikt kan worden of voer extra controles uit.
    • - fingolimod (1e trimester)
  • Risico onbekend Over gebruik van dit geneesmiddel tijdens de zwangerschap is geen of onvoldoende informatie beschikbaar. Het is niet mogelijk om een uitspraak te doen over de veiligheid. Kies bij voorkeur voor een middel waarvan meer bekend is over de veiligheid.
    • - dimethylfumaraat
    • - fampridine
    • - fingolimod (2e en 3e trimester)
    • - glatirameer (2e en 3e trimester)
    • - interferon bèta 1a (2e en 3e trimester
    • - interferon bèta 1b (2e en 3e trimester)
    • - peginterferon bèta 1a (2e en 3e trimester)
    • - natalizumab
    • - ocrelizumab
    • - teriflunomide

MS en zwangerschap
Het advies in geval van zwangerschap of een zwangerschapswens bij vrouwen met MS is veelal om te stoppen met de medicatie. Dit lijkt geen nadelig effect te hebben op het verloop van de ziekte. Er zijn meestal juist minder MS relapses tijdens de zwangerschap. Vlak na de zwangerschap neemt het risico op relapses toe. Bekende risicofactoren voor toegenomen ziekteactiviteit postpartum zijn het aantal relapses in het jaar voor en gedurende de zwangerschap. Daarom luidt het advies om pas zwanger te worden als de ziekte een jaar in remissie is.

(Peg)Interferon bèta 1a en 1b
Interferon is een groot molecuul, placenta passage lijkt daardoor niet waarschijnlijk. Met interferon bèta 1a en 1b is een redelijke hoeveelheid ervaring opgedaan. Het gaat hierbij vooral om informatie over gebruik in het eerste trimester, afkomstig uit zwangerschapsregisters. Gebruik in het eerste trimester laat geen verhoogd risico op ernstige aangeboren afwijkingen zien. Echter, veel vrouwen stoppen zodra ze weten dat ze zwanger zijn. De meeste zwangerschappen zijn daardoor niet het hele eerste trimester blootgesteld. Er zijn weinig gegevens over gebruik in het tweede en derde trimester.
Er zijn vrijwel geen gegevens over het gebruik van peginterferon bèta 1a in de zwangerschap.

Glatirameer
Gebruik van glatirameer geeft lage maternale plasmaspiegels. Met het gebruik van glatirameer in de zwangerschap is een redelijke hoeveelheid ervaring opgedaan. Een groot deel van deze informatie is afkomstig uit de database van de fabrikant. De beschikbare informatie gaat vooral over gebruik in het eerste trimester. Glatirameer gaf geen verhoogd risico op nadelige effecten bij het ongeboren kind of de zwangerschap. Omdat de meeste vrouwen stoppen zodra ze weten dat ze zwanger zijn, zijn deze zwangerschappen niet het hele eerste trimester blootgesteld. Over gebruik in het tweede en derde trimester zijn beperkte gegevens bekend. Er werden geen nadelige effecten gezien bij enkele honderden vrouwen die het middel wel hadden doorgebruikt.

Dimethylfumaraat
Er zijn ruim 100 zwangerschappen gedocumenteerd waarbij de vrouwen dimethylfumaraat gebruikten. Daarbij werd geen verhoogd risico op nadelige effecten gezien. Het betrof vooral kortdurend gebruik in het eerste trimester; veel vrouwen stopten namelijk met de behandeling bij het vaststellen van de zwangerschap. De aantallen zijn te klein om een goede inschatting van het risico te maken.

Fampridine
De informatie over gebruik van fampridine is beperkt tot een enkel case report. Er is dus geen conclusie mogelijk over de veiligheid van het gebruik van fampridine tijdens de zwangerschap.
NB het case report betrof een zwangere vrouw die fampridine had gebruikt tijdens de eerste zwangerschapsweken; er werd een gezond kind geboren.

Fingolimod
Er is beperkte informatie in de literatuur over gebruik van fingolimod tijdens de zwangerschap. Er zijn wel (deels niet-gepubliceerde) gegevens, afkomstig uit het register van de fabrikant. Onder enkele honderden blootgestelde zwangerschappen werd bij 4.1% van de kinderen een aangeboren afwijking gevonden. Er was geen sprake van een bepaald patroon in de gerapporteerde afwijkingen. Interpretatie van deze gegevens is lastig, onder andere omdat het register geen controlegroep bevat en omdat ongeveer een kwart van de zwangerschapsuitkomsten onbekend is. Als het gevonden percentage van 4.1% vergeleken wordt met de -relatief lage- achtergrondincidentie die EUROCAT aanhoudt (2-3%), zou dat een verhoogd risico betekenen. Op grond hiervan heeft de EMA besloten tot het instellen van een contra-indicatie. De fabrikant zelf vond in een eerdere publicatie geen aanwijzingen voor een verhoogd risico. Nadere analyse van de onderliggende gegevens is nodig om meer duidelijkheid te krijgen over het risico.
Over gebruik van fingolimod in het tweede en derde trimester zijn te weinig gegevens om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke risico’s.

Natalizumab en ocrelizumab
Er is beperkte ervaring met het gebruik van natalizumab (ruim 500 zwangerschappen), daarbij werd geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gezien. Deze aantallen zijn echter te klein om een duidelijke uitspraak te kunnen doen. Bij gebruik van natalizumab in het derde trimester zijn bij meerdere neonaten hematologische afwijkingen (trombocytopenie en pancytopenie) gezien.
Met ocrelizumab is nog nauwelijks ervaring in de zwangerschap. Ocrelizumab kan mogelijk B-celdepletie bij de pasgeborene veroorzaken.
Natalizumab en ocrelizumab zijn monoklonale antilichamen, deze kunnen in het eerste trimester de placenta nauwelijks passeren. Vanaf het tweede trimester neemt de placentapassage door actief transport toe. De passage is het hoogste vlak voor de partus. Deze middelen hebben een lange halfwaardetijd en zijn nog maanden na toediening in het serum aantoonbaar. In onderzoeken met andere monoklonale antilichamen (adalimumab en infliximab) zijn meetbare plasmaconcentraties gevonden bij de pasgeborene, ook wanneer het middel in het derde trimester gestopt is. Door de langzame klaring kunnen deze middelen nog maanden in het lichaam van het kind aanwezig zijn, wat mogelijk tot immunosuppressie kan leiden. Daarom wordt vaccinatie van het kind met een levend verzwakt vaccin in het eerste levensjaar afgeraden.

Teriflunomide
In dierstudies bleek teriflunomide embryotoxische en teratogene eigenschappen te hebben. Bij de mens zijn hiervoor tot nu toe geen aanwijzingen. Echter, de humane ervaring is beperkt tot ongeveer 300 zwangerschappen, te weinig voor een duidelijke conclusie over de veiligheid ervan. Teriflunomide wordt van nature heel langzaam geëlimineerd. Bij een eventu­ele zwangerschap tijdens gebruik van teriflunomide moet dan ook een washout-procedure met colestyramine of geactiveerde kool plaatsvinden.

Referenties

teriflunomide

Kieseier BC, Benamor M. Pregnancy outcomes following maternal and paternal exposure to teriflunomide during treatment for relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurol Ther. 2014; 3(2): 133-138.

Vukusic S, Coyle PK, Jurgensen S, Truffinet P, Bensmor M, Afasar S, Purvis A, Poole EM, Chambers C. Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with triflunomide: Clinical study data and 5 years of post-marketing experience. Mult Sclerosis J. 2019; Apr 10.

dimethylfumaraat

Weber-Schoendorfer C, Wacker E, Schaefer C: Pregnancy outcome after dimethyl fumarate treatment during early pregnancy. A prospective case series. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2014;100(7):531.

Gold R, Phillips JT, Havrdova E, Bar-Or A, Kappos L, Kim N, Thullen T. Delayed-release dimethyl fumarate and pregnancy: preclinical studies and pregnancy outcomes from clinical trials and postmarketing experience. Neurol Ther 2015; 4(2): 93-104.

Pitarokoili K et al. Successful pregnancy after natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in a patient with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2017;23(3): 483-486.

Nguyen A L et al. Incidence of pregnancy and disease-modifying therapy exposure trends in women with multiple sclerosis: A contemporary cohort study. Mult.Scler.Relat.Disord 2019; 28: 235-243.

fampridine

Maillart E et al. Favorable outcome of a pregnancy after fampridine exposition during the first month. J Neurol Sci 2016; 370: 158.

fingolimod

European Medicines Agency. Updated restrictions for Gilenya: Multiple sclerosis medicine not to be used in pregnancy. July 26, 2019. https://www.ema.europa.eu/en/news/updated-restrictions-gilenya-multiple-sclerosis-medicine-not-be-used-pregnancy

Geissbühler Y, Vile J, Koren G, Guennec M, Butzkueven H, Tilson H, MacDonald TM, Hellwig K. Evaluation of pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis after fingolimod exposure. Ther Adv Neurol Disord 2018;11:1-9.

Karlsson G, Francis G, Koren G, Heining P, Zhang X, Cohen JA, Kappos L, Collins W. Pregnancy outcomes in the clinical development program of fingolimod in multiple sclerosis. Neurology. 2014. Feb 25; 82 (8):674-680.

Navardi S, Sahraian MA. A case of dextrocardia following maternal exposure to generic Fingolimod during the first trimester of pregnancy. Mult Scler Relat Disord. 2018 Apr;21:69-70. doi: 10.1016/j.msard.2018.02.015. Epub 2018 Feb 14. PubMed PMID: 29474980.

natalizumab

Portaccio E et al. Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated with natalizumab: I: Fetal risks. Neurology 2018;91(18): 851.

Friend S et al. Evaluation of pregnancy outcomes from the Tysabri(R) (natalizumab) pregnancy exposure registry: a global, observational, follow-up study. BMC.Neurol 2016;16(1): 150

Ebrahimi N et al. Pregnancy and fetal outcomes following natalizumab exposure in pregnancy. A prospective, controlled observational study. Multiple Sclerosis 2015;21(2): 198-205.

Guilloton L et al. Neonatal pancytopenia in a child, born after maternal exposure to natalizumab throughout pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017;46(3): 301-302.

Haghikia A et al. Natalizumab Use During the Third Trimester of Pregnancy. JAMA Neurol. 2014.

Schneider H et al. Natalizumab treatment during pregnancy - effects on the neonatal immune system. Acta Neurologica Scandinavica 2013;127(1): e1-e4.

 

De informatie op deze pagina is gebaseerd op gebruik van het geneesmiddel in de aanbevolen dosering, zonder dat de patiënt daarbij andere geneesmiddelen gebruikt. Welk geneesmiddel de beste keuze is, kan per persoon en per situatie verschillen. Daarom is goed overleg tussen zorgverlener en patiënt essentieel. Bij elke zwangerschap is er een basisrisico van 10 tot 15% op een miskraam en van 2 tot 4% op het krijgen van een baby met een aangeboren afwijking. De informatie bij zwangerschap gaat over de vraag of dit risico groter wordt door gebruik van het geneesmiddel. De informatie over borstvoeding is gebaseerd op het mogelijke risico voor de zuigeling, uitgaande van een gezonde, voldragen baby van 0 tot 2 maanden. Bij een te vroeg geboren, kleine, lichte of zieke baby moet men extra voorzichtig zijn. Een oudere zuigeling is juist minder kwetsbaar.