Infliximab tijdens de zwangerschap

In het kort

Infliximab kan in de zwangerschap gebruikt worden. Van alle TNF-alfa-blokkers komt infliximab echter het meeste via de placenta bij het kindje terecht. Ook blijft het lang in het lichaam van de baby aanwezig. Het wordt slechts langzaam uit het lichaam verwijderd. Hierdoor kan het mogelijk de afweer van de baby onderdrukken (immunosuppressie) na de geboorte. Indien gestart moet worden met een TNF-alfa blokker voor of tijdens de zwangerschap, dan kan een andere TNF-alfa-blokker een optie zijn. Certolizumab en etanercept komen niet tot weinig bij het kind terecht.

Infliximab geeft geen hogere kans op miskramen en aangeboren afwijkingen bij het kind. Het is niet duidelijk of er meer kans is op vroeggeboorte en laag geboortegewicht bij gebruik tijdens de zwangerschap. Soms wordt dit gemeld in onderzoek, maar in de meeste onderzoeken niet. Het kan zijn dat de ziekte en gebruik van andere medicatie een oorzaak zijn voor dit effect. Infliximab gebruik tijdens de zwangerschap is goed onderzocht.

Let op

  • Om de kans op immunosuppressie bij het kind te verkleinen, wordt soms geadviseerd halverwege de zwangerschap met infliximab te stoppen. Dit kan alleen als de ziekte rustig is en de kans op verergering van de ziekte klein. Stoppen als de aandoening actief is, kan negatieve invloed hebben op de zwangerschap.
  • Levend verzwakte vaccins (zoals bijvoorbeeld het BCG-vaccin) mogen tot 12 maanden na de geboorte niet worden gegeven aan een zuigeling, waarbij de moeder in de zwangerschap infliximab heeft gebruikt. Als zo’n vaccinatie toch nodig is, kan overwogen worden om vooraf te bepalen of infliximab nog meetbaar is in het bloed van de baby. Vaccins van het Rijksvaccinatieprogramma zijn geen levend verzwakte vaccins. Zij kunnen gewoon gegeven worden.

Lees verder onder de tabel voor uitgebreide informatie.

Risico indeling

  • Waarschijnlijk veilig tooltip icon Dit geneesmiddel kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Maar indien mogelijk heeft een geneesmiddel uit de categorie ‘Meest veilig’ de voorkeur. Bijvoorbeeld omdat er meer onderzoek is gedaan naar dat middel of studies minder discrepanties tonen. Het belang van behandeling kan na afweging groter zijn dan het risico.
    • - infliximab (eerste trimester)
  • Mogelijk risico tooltip icon Dit geneesmiddel kan mogelijk nadelige effecten hebben op zwangerschap of –ongeboren- kind. Weeg de mogelijke nadelige effecten af tegen het belang van behandeling van de moeder. Overweeg of een veiliger middel gebruikt kan worden of voer extra controles uit.
    • - infliximab (tweede en derde trimester)

Achtergrondinformatie

Goede behandeling van de aandoening in de zwangerschap is belangrijk
Infliximab wordt onder andere gegeven bij chronische darmontstekingen, Reumatoïde artritis en psoriasis. Het is belangrijk dat de zwangere vrouw met een van deze aandoeningen optimaal wordt behandeld. Exacerbaties (een verergering van de klachten)  kunnen het verloop van de zwangerschap ongunstig beïnvloeden. In aparte pagina’s worden de behandeling van chronische darmontstekingen (komt binnenkort), de behandeling van reuma en de behandeling van psoriasis (komt binnenkort) tijdens de zwangerschap beschreven.

Er is veel onderzoek gedaan naar het gebruik van de groep TNF-alfa-blokkers in de zwangerschap
Infliximab is een TNF-alfa-blokker. In de onderzoeken wordt geen hoger risico gezien op aangeboren afwijkingen en miskramen. Wel wordt er in enkele studies een laag geboortegewicht gezien en zijn er mogelijk meer vroeggeboortes bij gebruik van TNF-alfa-blokkers. Kijk voor uitgebreide informatie op de pagina over TNF-alfa-blokkers tijdens de zwangerschap.

Er is veel onderzoek gedaan naar het gebruik van infliximab in de zwangerschap
Er worden ruim 2600 zwangerschappen met infliximab beschreven, waarin het risico op aangeboren afwijkingen is onderzocht.

  • Er wordt geen hoger risico gezien op aangeboren afwijkingen bij gebruik in de zwangerschap. [1-15]
  • Het betreft voornamelijk onderzoek naar de groep TNF-alfa blokkers. Bij deze onderzoeken is infliximab in een aanzienlijk deel van de zwangerschappen gebruikt. Er is weinig onderzoek naar infliximab alleen. [8, 10, 15]
  • Ook de fabrikant ziet geen hoger risico op aangeboren afwijkingen in de data die zij hebben over infliximab (1850 zwangerschappen). [16]

In ruim 3100 zwangerschappen is gekeken naar andere effecten op de zwangerschap, als vroeggeboorte, miskramen en geboortegewicht.

  • Er zijn geen aanwijzingen voor een hoger risico op miskramen. [1, 2, 4, 5, 14, 17, 18]
  • De meeste studies zien geen hoger risico op vroeggeboorte. [1-5, 10, 13, 14, 16, 17, 19-22] Echter enkele studies zien dit wel. [8, 9, 12, 18, 23] Het onderliggend ziektebeeld en actieve ziekte kunnen ook een bijdrage leveren aan dit risico en mogelijk een reden zijn voor het verschil tussen de studies.
  • Er wordt over het algemeen geen effect gezien op het geboortegewicht. [2, 3, 5, 8, 17, 19, 22, 24]  Enkele kleine studies zagen wel een lager geboortegewicht. [6, 12, 21]  
  • Er wordt geen hoger risico op SGA (small for gestational age = een kind dat 'te klein' is bij de geboorte) gezien. [1, 3, 5, 8, 17, 19-21, 23, 24]
  • Twee studies zien niet meer doodgeboren kindjes. [5, 8]

Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar effecten op de lange termijn bij blootstelling in de zwangerschap [21, 25]. Hierdoor is het niet mogelijk er een uitspraak over te doen.

Infliximab kan de placenta goed passeren
In onderzoeken worden hoge waardes infliximab gevonden in het navelstrengbloed. De concentratie in navelstrengbloed is een factor 2 tot 3 maal hoger dan de concentratie in het bloed van de moeder. [6, 17, 26-36] Van de TNF-alfa-blokkers gaat infliximab het meeste over de placenta. Ook stijgt de overgang in het derde trimester nog aanzienlijk, dit in tegenstelling tot de andere TNF-alfa-blokkers. Door te stoppen met de medicatie in de loop van de zwangerschap, kan de navelstrengconcentratie sterk worden verlaagd. Bij stoppen voor 20 weken zwangerschap werden significant lagere waardes in navelstrengbloed gevonden [21, 33, 35, 37]. Stoppen in de zwangerschap geeft echter een risico op een verslechtering van de aandoening.  

Infliximab is een monoklonaal antilichaam. Monoklonale antilichamen kunnen vanaf het tweede trimester de placenta passeren via een actief transportmechanisme [38, 39]. De passage neemt in de loop van de zwangerschap toe en is het hoogste vlak voor de bevalling. Infliximab heeft een hoge affiniteit voor het transportmechanisme [38, 39].

Infliximab blijft lang in het lichaam van het kind aanwezig
Infliximab heeft een lange halfwaardetijd, langer dan de andere TNF-alfa-blokkers. Er zijn halfwaardetijden van 30-33 dagen bij de kinderen vastgesteld [33, 40]. Doordat infliximab langzaam uit het lichaam wordt verwijderd, kan het nog maanden in het lichaam van het kind aanwezig zijn. In de studie van Liu 2022 [41] kon bij vrijwel alle kinderen met meetbare spiegels bij geboorte na 3 maanden nog infliximab bepaald worden. Na 6 maanden was infliximab nog bij 27% meetbaar, maar na 12 maanden was dit nog slechts 4%. Ook in enkele andere onderzoeken was infliximab in een klein deel van de kinderen meetbaar tot 9-12 maanden na de geboorte [26, 28, 32]. De waardes die gemeten werden waren laag. In andere onderzoeken was infliximab niet meetbaar vanaf 9 maanden [29, 31, 34]. In al deze onderzoeken is infliximab gestopt tussen 25-31 weken zwangerschapsduur.

Infliximab kan de afweer van het kind onderdrukken
Doordat infliximab lang in het lichaam van kind aanwezig blijft, is er mogelijk een hoger risico op infecties in de eerste maanden na de geboorte. Ook zou het geven van een levend vaccin aan de baby een risico kunnen zijn. Onderzoek hiernaar is geruststellend. Maar misschien worden deze kinderen meer beschermd opgevoed in het eerste levensjaar, waardoor er minder kans is op een infectie.

  • In de meeste onderzoeken is tot nu toe geen hoger risico op infecties in het eerste levensjaar gezien. [6, 9, 17, 19, 42]
  • Onderzoeken zien een goede immuunfunctie [26] of goede immuunrespons op vaccins uit het vaccinatieprogramma in het eerste levensjaar. [6, 30, 40, 43, 44]
  • Slechts twee onderzoeken zien wel meer infecties en ziekenhuisopnames in het eerste levensjaar. [25, 45] Het gevonden risico is echter laag en de onderzoeken bevatten gedeeltelijk dezelfde zwangerschappen.
  • In combinatie met tiopurines tijdens de zwangerschap wordt wel een hoger risico gezien op infecties in het eerste levensjaar. [33, 46]

Er zijn echter enkele meldingen van ernstige infecties bij het kind, waarbij de moeder infliximab had gebruikt tijdens de zwangerschap.

  • Kindje bij 3 maanden gevaccineerd met BCG vaccin. Het kind ontwikkelde tuberculose en overleed hieraan. [47]
  • Kindje kreeg 14 dagen na geboorte een ernstige infectie. De moeder had tot vlak voor geboorte infliximab en adalimumab gebruikt. Het kind was te vroeg geboren (32 weken). [48]  
  • Bij vier kinderen werd een ernstige of matige neutropenie (tekort aan bepaald soort witte bloedcellen) vastgesteld vlak na de geboorte. [49] De waardes herstelden binnen 8-14 weken.

Omdat de kans op immunosuppressie bij het kind niet uit te sluiten is bij gebruik tot in het derde trimester, kan worden overwogen om halverwege de zwangerschap met de medicatie te stoppen. Dit kan uitsluitend als de ziekte in remissie is en de kans op een terugval klein. Vanwege het eerste case report mogen levend verzwakte vaccins tot 12 maanden na de geboorte niet aan zuigelingen worden gegeven.

Referentielijst

1.            Allen, K.D., Kiefer, M.K., Butnariu, M., Afzali, A. 2022. Pregnant women with immune mediated inflammatory diseases who discontinue biologics have higher rates of disease flare. Arch Gynecol Obstet. PMID:35249153.

2.            Mitrova, K., Pipek, B., Bortlik, M. et al. 2022. Safety of ustekinumab and vedolizumab during pregnancy - pregnancy, neonatal and infant outcome: A prospective multicenter study. J Crohns Colitis. PMID:35708729.

3.            Julsgaard, M., Hvas, C.L., Gearry, R.B. et al. 2020. Anti-tnf therapy in pregnant women with inflammatory bowel disease: Effects of therapeutic strategies on disease behavior and birth outcomes. Inflamm Bowel Dis  26(1):93-102. PMID:31141607.

4.            Drechsel, P., Stüdemann, K., Niewerth, M. et al. 2020. Pregnancy outcomes in dmard-exposed patients with juvenile idiopathic arthritis-results from a jia biologic registry. Rheumatology (Oxford)  59(3):603-612. PMID:31412128.

5.            Moens, A., van der Woude, C.J., Julsgaard, M. et al. 2020. Pregnancy outcomes in inflammatory bowel disease patients treated with vedolizumab, anti-tnf or conventional therapy: Results of the european conceive study. Aliment Pharmacol Ther  51(1):129-138. PMID:31692017.

6.            Duricova, D., Dvorakova, E., Hradsky, O. et al. 2019. Safety of anti-tnf-alpha therapy during pregnancy on long-term outcome of exposed children: A controlled, multicenter observation. Inflammatory Bowel Diseases  25(4):789-796. PMID:30239799.

7.            Tsao, N.W., Hanley, G.E., Lynd, L.D., Amiri, N., De Vera, M.A. 2019. Risk of congenital anomalies in infants born to women with autoimmune disease using biologics before or during pregnancy: A population-based cohort study. Clin Exp Rheumatol  37(6):976-982. PMID:30943142.

8.            Truta, B., Leeds, I.L., Canner, J.K. et al. 2020. Early discontinuation of infliximab in pregnant women with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis  26(7):1110-1117. PMID:31670762.

9.            Luu, M., Benzenine, E., Doret, M. et al. 2018. Continuous anti-tnfalpha use throughout pregnancy: Possible complications for the mother but not for the fetus. A retrospective cohort on the french national health insurance database (evasion). Am J Gastroenterol  113(11):1669-1677. PMID:29961771.

10.          Lichtenstein, G.R., Feagan, B.G., Mahadevan, U. et al. 2018. Pregnancy outcomes reported during the 13-year treat registry: A descriptive report. Am J Gastroenterol  113(11):1678-1688. PMID:30022113.

11.          Broms, G., Granath, F., Ekbom, A. et al. 2016. Low risk of birth defects for infants whose mothers are treated with anti-tumor necrosis factor agents during pregnancy. Clin GastroenterolHepatol  14(2):234-241. PMID:26375613.

12.          Diav-Citrin, O., Otcheretianski-Volodarsky, A., Shechtman, S., Ornoy, A. 2014. Pregnancy outcome following gestational exposure to tnf-alpha-inhibitors: A prospective, comparative, observational study. Reproductive Toxicology  43:78-84. PMID:24284028.

13.          Seirafi, M., de, V.B., Amiot, A. et al. 2014. Factors associated with pregnancy outcome in anti-tnf treated women with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics  40(4):363-373. PMID:24980270.

14.          Casanova, M.J., Chaparro, M., Domenech, E. et al. 2013. Safety of thiopurines and anti-tnf-alpha drugs during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. AmJGastroenterol  108(3):433-440. PMID:23318480.

15.          Grišić, A.M., Dorn-Rasmussen, M., Ungar, B. et al. 2021. Infliximab clearance decreases in the second and third trimesters of pregnancy in inflammatory bowel disease. United European gastroenterology journal  9(1):91-101. PMID:33079627.

16.          Geldhof, A., Slater, J., Clark, M., Chandran, U., Coppola, D. 2020. Exposure to infliximab during pregnancy: Post-marketing experience. Drug Saf  43(2):147-161. PMID:31677004.

17.          Mahadevan, U., Long, M.D., Kane, S.V. et al. 2021. Pregnancy and neonatal outcomes after fetal exposure to biologics and thiopurines among women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology  160(4):1131-1139. PMID:33227283.

18.          Weber-Schoendorfer, C., Oppermann, M., Wacker, E. et al. 2015. Pregnancy outcome after tnf-alpha inhibitor therapy during the first trimester: A prospective multicentre cohort study. BrJ ClinPharmacol  80(4):727-739. PMID:25808588.

19.          Kanis, S.L., Modderman, S., Escher, J.C. et al. 2021. Health outcomes of 1000 children born to mothers with inflammatory bowel disease in their first 5 years of life. Gut  70(7):1266-1274. PMID:33046558.

20.          Tsao, N.W., Sayre, E.C., Hanley, G. et al. 2018. Risk of preterm delivery and small-for-gestational-age births in women with autoimmune disease using biologics before or during pregnancy: A population-based cohort study. Ann RheumDis  77(6):869-874. PMID:29496718.

21.          De Lima, A., Zelinkova, Z., van der Ent, C., Steegers, E.A., Van Der Woude, C.J. 2016. Tailored anti-tnf therapy during pregnancy in patients with ibd: Maternal and fetal safety. Gut  65(8):1261-1268. PMID:25966992.

22.          Komoto, S., Motoya, S., Nishiwaki, Y. et al. 2016. Pregnancy outcome in women with inflammatory bowel disease treated with anti-tumor necrosis factor and/or thiopurine therapy: A multicenter study from japan. IntestRes  14(2):139-145. PMID:27175114.

23.          Broms, G., Kieler, H., Ekbom, A. et al. 2020. Anti-tnf treatment during pregnancy and birth outcomes: Apopulation-based study from denmark, finland, and sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf  29(3):316-327. PMID:32020767.

24.          Smeele, H.T.W., Roder, E., Mulders, A., Steegers, E.A.P., Dolhain, R. 2022. Tumour necrosis factor inhibitor use during pregnancy is associated with increased birth weight of rheumatoid arthritis patients' offspring. Ann Rheum Dis. PMID:35817469.

25.          Nørgård, B.M., Nielsen, J., Friedman, S. 2020. In utero exposure to thiopurines/anti-tnf agents and long-term health outcomes during childhood and adolescence in denmark. Aliment Pharmacol Ther  52(5):829-842. PMID:32677731.

26.          Weiss, B., Ben-Horin, S., Lev, A. et al. 2022. Immune function in newborns with in-utero exposure to anti-tnfalpha therapy. Front Pediatr  10:935034. PMID:36120653.

27.          MacIsaac, M.B., Julsgaard, M., Flanagan, E. et al. 2022. Anti-tnfα induction therapy for patients with active inflammatory bowel disease during pregnancy: A case series. Inflamm Bowel Dis  28(4):652-655. PMID:34536074.

28.          Kawamoto, A., Fujii, T., Mitani, R., Suzuki, Y., Yauchi, T., Okamoto, R. 2022. Serum levels of infliximab biosimilar in a child delivered from a mother treated for ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis  28(8):1298-1299. PMID:35700275.

29.          Sako, M., Yoshimura, N., Sonoda, A. et al. 2021. Safety prediction of infants born to mothers with crohn's disease treated with biological agents in the late gestation period. J Anus Rectum Colon  5(4):426-432. PMID:34746508.

30.          de Lima, A., Kanis, S.L., Escher, J.C., van der Woude, C.J. 2018. Hepatitis b vaccination effective in children exposed to anti-tumour necrosis factor alpha in utero. J Crohns Colitis  12(8):948-953. PMID:29726943.

31.          Kanis, S.L., De, L.A., van der Ent, C., Rizopoulos, D., Van Der Woude, C.J. 2018. Anti-tnf levels in cord blood at birth are associated with anti-tnf type. J CrohnsColitis  12(8):939-947. PMID:29771301.

32.          Vestergaard, T., Kammerlander, H., Brock, B., Julsgaard, M. 2017. Immunoglobulin and infliximab concentrations in dichorionic twins exposed to infliximab in utero. J Crohns Colitis  11(9):1152-1153. PMID:28333258.

33.          Julsgaard, M., Christensen, L.A., Gibson, P.R. et al. 2016. Concentrations of adalimumab and infliximab in mothers and newborns, and effects on infection. Gastroenterology  151(1):110-119. PMID:27063728.

34.          de Aragão, M.C., Beraldo, R.F., Marcondes, M.B. et al. 2021. Management of inflammatory bowel disease and serum level of infliximab in newborn exposed to anti-tnf therapy during pregnancy: Case report and literature review. Medicine (Baltimore)  100(51):e28274. PMID:34941109.

35.          Zelinkova, Z., van der Ent, C., Bruin, K.F. et al. 2013. Effects of discontinuing anti-tumor necrosis factor therapy during pregnancy on the course of inflammatory bowel disease and neonatal exposure. ClinGastroenterolHepatol  11(3):318-321. PMID:23103819.

36.          Mahadevan, U., Wolf, D.C., Dubinsky, M. et al. 2013. Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. ClinGastroenterolHepatol  11(3):286-292. PMID:23200982.

37.          Ghalandari, N., Kemper, E., Crijns, I.H. et al. 2022. Analysing cord blood levels of tnf inhibitors to validate the eular points to consider for tnf inhibitor use during pregnancy. Ann Rheum Dis  81(3):402-405. PMID:34493490.

38.          Suzuki, T., Ishii-Watabe, A., Tada, M. et al. 2010. Importance of neonatal fcr in regulating the serum half-life of therapeutic proteins containing the fc domain of human igg1: A comparative study of the affinity of monoclonal antibodies and fc-fusion proteins to human neonatal fcr. J Immunol  184(4):1968-1976. PMID:20083659.

39.          Porter, C., Armstrong-Fisher, S., Kopotsha, T. et al. 2016. Certolizumab pegol does not bind the neonatal fc receptor (fcrn): Consequences for fcrn-mediated in vitro transcytosis and ex vivo human placental transfer. J Reprod Immunol  116:7-12. PMID:27123565.

40.          Esteve-Sole, A., Deya-Martinez, A., Teixido, I. et al. 2017. Immunological changes in blood of newborns exposed to anti-tnf-alpha during pregnancy. FrontImmunol  8:1123. PMID:28983301.

41.          Liu, Z., Julsgaard, M., Zhu, X. et al. 2022. Timing of live attenuated vaccination in infants exposed to infliximab or adalimumab in utero: A prospective cohort study in 107 children. J Crohns Colitis. PMID:35779236.

42.          Chaparro, M., Verreth, A., Lobaton, T. et al. 2018. Long-term safety of in utero exposure to anti-tnfalpha drugs for the treatment of inflammatory bowel disease: Results from the multicenter european teddy study. Am J Gastroenterol  113(3):396-403. PMID:29460920.

43.          Beaulieu, D.B., Ananthakrishnan, A.N., Martin, C., Cohen, R.D., Kane, S.V., Mahadevan, U. 2018. Use of biologic therapy by pregnant women with inflammatory bowel disease does not affect infant response to vaccines. Clin Gastroenterol Hepatol  16(1):99-105. PMID:28870657.

44.          Sheibani, S., Cohen, R., Kane, S., Dubinsky, M., Church, J.A., Mahadevan, U. 2016. The effect of maternal peripartum anti-tnfalpha use on infant immune response. DigDis Sci  61(6):1622-1627. PMID:26725061.

45.          Bröms, G., Kieler, H., Ekbom, A. et al. 2020. Paediatric infections in the first 3 years of life after maternal anti-tnf treatment during pregnancy. Aliment Pharmacol Ther  52(5):843-854. PMID:32706178.

46.          Meyer, A., Taine, M., Drouin, J., Weill, A., Carbonnel, F., Dray-Spira, R. 2022. Serious infections in children born to mothers with inflammatory bowel disease with in utero exposure to thiopurines and anti-tumor necrosis factor. Clin Gastroenterol Hepatol  20(6):1269-1281.e1269. PMID:34298191.

47.          Cheent, K., Nolan, J., Shariq, S., Kiho, L., Pal, A., Arnold, J. 2010. Case report: Fatal case of disseminated bcg infection in an infant born to a mother taking infliximab for crohn's disease. Journal of Crohn's and Colitis  4(5):603-605. PMID:21122568.

48.          Vestergaard, T., Brock, B., Christensen, L.A., Julsgaard, M. 2017. Submandibular sialoadenitis in an infant exposed to adalimumab and infliximab in utero. J Crohns Colitis  11(10):1284-1285. PMID:28369262.

49.          Guiddir, T., Fremond, M.L., Triki, T.B. et al. 2014. Anti-tnf-alpha therapy may cause neonatal neutropenia. Pediatrics  134(4):e1189-e1193. PMID:25266439.

Laatst bijgewerkt op 28-09-2022


Bij elke zwangerschap is er een basisrisico van 10 tot 15% op een miskraam en van 2 tot 4% op het krijgen van een baby met een aangeboren afwijking. De informatie bij zwangerschap gaat over de vraag of dit risico groter wordt door gebruik van het geneesmiddel of vaccin. Daarnaast bespreken we diverse andere risico’s voor het ongeboren kind, zoals de kans op vroeggeboorte of een laag geboortegewicht. De informatie bij borstvoeding is gebaseerd op het mogelijke risico voor de zuigeling, uitgaande van een gezonde, voldragen baby van 0 tot 2 maanden. Bij een te vroeg geboren, kleine, lichte of zieke baby moet men extra voorzichtig zijn. Een oudere zuigeling is juist minder kwetsbaar. We gaan bij zwangerschap en borstvoeding uit van de gebruikelijke dosering, zonder dat de patiënt daarbij andere geneesmiddelen gebruikt. Of het gebruik van een geneesmiddel de beste keuze is, en welk geneesmiddel in dat geval de voorkeur heeft, kan per persoon en per situatie verschillen. Daarom is goed overleg tussen zorgverlener en patiënt essentieel. Deze informatie is bedoeld ter ondersteuning van dit overleg en kan de medische zorg niet vervangen.