Adalimumab tijdens de zwangerschap

In het kort

Adalimumab kan in de zwangerschap gebruikt worden. Het middel lijkt geen hogere kans te geven op aangeboren afwijkingen en miskramen bij het kind. Het is niet duidelijk of er meer kans is op vroeggeboorte en laag geboortegewicht bij gebruik tijdens de zwangerschap. Soms wordt dit gemeld in onderzoek, in meeste onderzoeken niet. Het kan zijn dat de ziekte en gebruik van andere medicatie ook een oorzaak kan zijn voor dit effect. Adalimumab gebruik tijdens de zwangerschap is goed onderzocht.

Adalimumab kan vanaf het tweede trimester via de placenta bij het kindje terecht komen. Het wordt slechts langzaam uit het lichaam verwijderd. Hierdoor kan het mogelijk de afweer van de baby onderdrukken (immunosuppressie) na de geboorte.  

Let op

  • Om de kans op immunosuppressie bij het kind te verkleinen, wordt soms geadviseerd halverwege met de zwangerschap met adalimumab te stoppen. Dit kan alleen als de ziekte rustig is. Stoppen als er veel klachten zijn van de aandoening, kan negatieve invloed hebben op de zwangerschap.
  • Het advies is om levend verzwakte vaccins (bijvoorbeeld het BCG-vaccin) niet aan zuigelingen te geven tot minimaal 5 maanden na de laatste toediening van adalimumab aan de moeder tijdens de zwangerschap. Als een dergelijke vaccinatie toch nodig is, kan overwogen worden om vooraf te bepalen of adalimumab (nog) meetbaar is in het bloed van de baby. Vaccins van het Rijksvaccinatieprogramma kunnen gegeven worden. Dit zijn geen levend verzwakte vaccins.

Lees verder onder de tabel voor uitgebreide informatie.

Risico indeling

  • Waarschijnlijk veilig tooltip icon Dit geneesmiddel kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Maar indien mogelijk heeft een geneesmiddel uit de categorie ‘Meest veilig’ de voorkeur. Bijvoorbeeld omdat er meer onderzoek is gedaan naar dat middel of studies minder discrepanties tonen. Het belang van behandeling kan na afweging groter zijn dan het risico.
    • - adalimumab (eerste trimester)
  • Mogelijk risico tooltip icon Dit geneesmiddel kan mogelijk nadelige effecten hebben op zwangerschap of –ongeboren- kind. Weeg de mogelijke nadelige effecten af tegen het belang van behandeling van de moeder. Overweeg of een veiliger middel gebruikt kan worden of voer extra controles uit.
    • - adalimumab (tweede en derde trimester)

Achtergrondinformatie

Goede behandeling van de aandoening in de zwangerschap is belangrijk
Adalimumab wordt onder andere gegeven bij chronische darmontstekingen, Reumatoïde artritis en psoriasis. Het is belangrijk dat de zwangere vrouw met deze aandoening optimaal wordt behandeld. Exacerbaties (een verergering van de klachten) kunnen het verloop van de zwangerschap ongunstig beïnvloeden. In aparte pagina’s worden de behandeling van chronische darmontstekingen (komt binnenkort), de behandeling van reuma en de behandeling van psoriasis (komt binnenkort) tijdens de zwangerschap beschreven.

Er is veel onderzoek gedaan naar het gebruik van de groep TNF-alfa-blokkers in de zwangerschap
Adalimumab is een TNF-alfa-blokker. In de onderzoeken wordt geen hoger risico gezien op aangeboren afwijkingen en miskramen. Wel wordt er in enkele studies een laag geboortegewicht gezien en zijn er mogelijk meer vroeggeboortes bij gebruik van TNF-alfa-blokkers. Kijk voor uitgebreide informatie op de pagina over TNF-alfa-blokkers tijdens de zwangerschap.

Er is redelijk veel onderzoek gedaan naar het gebruik van adalimumab in de zwangerschap
Er worden bijna 2700 zwangerschappen beschreven, waarin het risico op aangeboren afwijkingen is onderzocht.

  • Er wordt geen hoger risico gezien op aangeboren afwijkingen bij gebruik in de zwangerschap.
  • Bij bijna 800 zwangerschappen is er specifiek onderzoek gedaan naar het effect van adalimumab. [1-4]
  • Bij de andere 1900 zwangerschappen is adalimumab onderdeel van studies naar de groep TNF-alfa-blokkers. [5-16] In deze onderzoeken  is adalimumab vaak in een aanzienlijk deel van de zwangerschappen gebruikt.

In ruim 1900 zwangerschappen is gekeken naar andere effecten op de zwangerschap, zoals vroeggeboorte, miskramen en geboortegewicht.

  • Er zijn geen aanwijzingen voor een hoger risico op miskramen. [1, 2, 6, 16-18]
  • Sommige studies zien een hoger risico op vroeggeboorte [2, 10, 14, 18, 19], terwijl andere studies dit niet zien. [1, 12, 16, 17, 20, 21] Het onderliggend ziektebeeld en actieve ziekte kunnen ook een bijdrage leveren aan dit risico en mogelijk een reden zijn voor het verschil tussen de studies.
  • Het is onduidelijk of er effect is op het geboortegewicht. Een effect hierop is niet uit te sluiten, maar een bijdrage van het ziektebeeld en het gebruik van corticosteroïden lijkt ook aannemelijk. [1, 14, 16-18, 21, 22]
  • Er wordt geen hoger risico gezien op SGA (small for gestational age, een kind dat 'te klein' is bij de geboorte). [12, 19-21]
  • Twee studies zien niet meer doodgeboren kindjes. [1, 6]

Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar effecten op de lange termijn [21, 23] bij blootstelling in de zwangerschap. Hierdoor is het niet mogelijk er een uitspraak over te doen.

Adalimumab kan de placenta passeren
Adalimumab is een monoklonaal antilichaam. Monoklonale antilichamen kunnen vanaf het tweede trimester de placenta passeren via een actief transportmechanisme. [24, 25] De passage neemt in de loop van de zwangerschap toe en is het hoogste vlak voor de bevalling.

Adalimumab heeft een hoge affiniteit voor het transportmechanisme. [24, 25] In meerdere onderzoeken zijn na de geboorte hoge waardes adalimumab gevonden in het navelstrengbloed. De concentratie in navelstrengbloed en/of het bloed van de kinderen is hoger dan de concentratie in het bloed van de moeder. [5, 26-28]Door te stoppen met de medicatie in de loop van de zwangerschap, kan de navelstrengconcentratie sterk worden verlaagd. Bij stoppen voor 20-25 weken zwangerschap werden na de geboorte lage waardes in het navelstrengbloed gevonden. [13, 29, 30] Stoppen in de zwangerschap geeft echter een risico op een relapse van de aandoening.

Adalimumab blijft lang in het lichaam van het kind aanwezig
Adalimumab heeft een lange halfwaardetijd. Er zijn halfwaardetijden van 26-30 dagen bij de kinderen vastgesteld. [26, 31] Door de langzame klaring kan adalimumab nog maanden in het lichaam van het kind aanwezig zijn. In de studie van Liu (2022) kon bij vrijwel alle kinderen met meetbare spiegels bij de geboorte na 3 maanden nog adalimumab bepaald worden. [32] Na 6 maanden was dit nog bij slechts 17% meetbaar. Ook in andere studies [26, 28, 31] was adalimumab bij een deel van de kinderen 3-6 maanden na de geboorte meetbaar. 

Adalimumab kan de afweer van het kind onderdrukken
Mogelijk is er een hoger risico op infecties in de eerste maanden. Ook zou het geven van een levend vaccin aan de baby een risico kunnen zijn. Dit komt omdat adalimumab lang in het lichaam van het kind blijft. Onderzoek hiernaar is overwegend geruststellend. Het is echter mogelijk dat een deel van deze kinderen meer beschermd wordt opgevoed in het eerste levensjaar, waardoor het risico op infecties lager is.

  • In de meeste onderzoeken is tot nu toe geen hoger risico op infecties in het eerste levensjaar gezien. [5, 10-12, 33, 34]
  • Onderzoeken zien een goede immuunrespons op vaccins uit het vaccinatieprogramma in het eerste levensjaar. [22, 31, 35]
  • Slechts twee onderzoeken zien wel meer infecties en ziekenhuisopnames in het eerste levensjaar. [23, 36] Het gevonden risico is echter laag en de onderzoeken bevatten gedeeltelijk dezelfde zwangerschappen.
  • In combinatie met tiopurines tijdens de zwangerschap wordt wel een hoger risico gezien op infecties in het eerste levensjaar. [26, 33]

Omdat de kans op immunosuppressie bij het kind niet uit te sluiten is bij gebruik tot in het derde trimester, kan worden overwogen om halverwege de zwangerschap met de medicatie te stoppen. Dit kan uitsluitend als de ziekte in remissie is.

Referentielijst:

1.            Hart, A., D'Haens, G., Bereswill, M. et al. 2022. Observational data from the adalimumab post-marketing pyramid registry of patients with crohn's disease who became pregnant: A post hoc analysis. United European gastroenterology journal. PMID:35560533.

2.            Chambers, C.D., Johnson, D.L., Xu, R. et al. 2019. Birth outcomes in women who have taken adalimumab in pregnancy: A prospective cohort study. PLoS One  14(10):e0223603. PMID:31626646.

3.            Kawai, Y., Tsuchiya, T., Aoki, S. 2019. Pregnancy outcomes of patients exposed to adalimumab in japan. DigDis  37(2):123-130. PMID:30304717.

4.            Broms, G., Granath, F., Ekbom, A. et al. 2016. Low risk of birth defects for infants whose mothers are treated with anti-tumor necrosis factor agents during pregnancy. Clin GastroenterolHepatol  14(2):234-241. PMID:26375613.

5.            Mahadevan, U., Long, M.D., Kane, S.V. et al. 2021. Pregnancy and neonatal outcomes after fetal exposure to biologics and thiopurines among women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology  160(4):1131-1139. PMID:33227283.

6.            Moens, A., van der Woude, C.J., Julsgaard, M. et al. 2020. Pregnancy outcomes in inflammatory bowel disease patients treated with vedolizumab, anti-tnf or conventional therapy: Results of the european conceive study. Aliment Pharmacol Ther  51(1):129-138. PMID:31692017.

7.            Julsgaard, M., Hvas, C.L., Gearry, R.B. et al. 2020. Anti-tnf therapy in pregnant women with inflammatory bowel disease: Effects of therapeutic strategies on disease behavior and birth outcomes. Inflamm Bowel Dis  26(1):93-102. PMID:31141607.

8.            Cao, M., Wu, Y., Lin, Y. et al. 2022. Inactivated covid-19 vaccine did not undermine live birth and neonatal outcomes of women with frozen-thawed embryo transfer. Hum Reprod. PMID:36200874.

9.            Tsao, N.W., Hanley, G.E., Lynd, L.D., Amiri, N., De Vera, M.A. 2019. Risk of congenital anomalies in infants born to women with autoimmune disease using biologics before or during pregnancy: A population-based cohort study. Clin Exp Rheumatol  37(6):976-982. PMID:30943142.

10.          Luu, M., Benzenine, E., Doret, M. et al. 2018. Continuous anti-tnfalpha use throughout pregnancy: Possible complications for the mother but not for the fetus. A retrospective cohort on the french national health insurance database (evasion). Am J Gastroenterol  113(11):1669-1677. PMID:29961771.

11.          Chaparro, M., Verreth, A., Lobaton, T. et al. 2018. Long-term safety of in utero exposure to anti-tnfalpha drugs for the treatment of inflammatory bowel disease: Results from the multicenter european teddy study. Am J Gastroenterol  113(3):396-403. PMID:29460920.

12.          Kanis, S.L., Modderman, S., Escher, J.C. et al. 2021. Health outcomes of 1000 children born to mothers with inflammatory bowel disease in their first 5 years of life. Gut  70(7):1266-1274. PMID:33046558.

13.          Kanis, S.L., De, L.A., van der Ent, C., Rizopoulos, D., Van Der Woude, C.J. 2018. Anti-tnf levels in cord blood at birth are associated with anti-tnf type. J CrohnsColitis  12(8):939-947. PMID:29771301.

14.          Diav-Citrin, O., Otcheretianski-Volodarsky, A., Shechtman, S., Ornoy, A. 2014. Pregnancy outcome following gestational exposure to tnf-alpha-inhibitors: A prospective, comparative, observational study. Reproductive Toxicology  43:78-84. PMID:24284028.

15.          Seirafi, M., de, V.B., Amiot, A. et al. 2014. Factors associated with pregnancy outcome in anti-tnf treated women with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics  40(4):363-373. PMID:24980270.

16.          Casanova, M.J., Chaparro, M., Domenech, E. et al. 2013. Safety of thiopurines and anti-tnf-alpha drugs during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. AmJGastroenterol  108(3):433-440. PMID:23318480.

17.          Allen, K.D., Kiefer, M.K., Butnariu, M., Afzali, A. 2022. Pregnant women with immune mediated inflammatory diseases who discontinue biologics have higher rates of disease flare. Arch Gynecol Obstet. PMID:35249153.

18.          Weber-Schoendorfer, C., Oppermann, M., Wacker, E. et al. 2015. Pregnancy outcome after tnf-alpha inhibitor therapy during the first trimester: A prospective multicentre cohort study. BrJ ClinPharmacol  80(4):727-739. PMID:25808588.

19.          Broms, G., Kieler, H., Ekbom, A. et al. 2020. Anti-tnf treatment during pregnancy and birth outcomes: Apopulation-based study from denmark, finland, and sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf  29(3):316-327. PMID:32020767.

20.          Tsao, N.W., Sayre, E.C., Hanley, G. et al. 2018. Risk of preterm delivery and small-for-gestational-age births in women with autoimmune disease using biologics before or during pregnancy: A population-based cohort study. Ann RheumDis  77(6):869-874. PMID:29496718.

21.          De Lima, A., Zelinkova, Z., van der Ent, C., Steegers, E.A., Van Der Woude, C.J. 2016. Tailored anti-tnf therapy during pregnancy in patients with ibd: Maternal and fetal safety. Gut  65(8):1261-1268. PMID:25966992.

22.          Duricova, D., Dvorakova, E., Hradsky, O. et al. 2019. Safety of anti-tnf-alpha therapy during pregnancy on long-term outcome of exposed children: A controlled, multicenter observation. Inflammatory Bowel Diseases  25(4):789-796. PMID:30239799.

23.          Nørgård, B.M., Nielsen, J., Friedman, S. 2020. In utero exposure to thiopurines/anti-tnf agents and long-term health outcomes during childhood and adolescence in denmark. Aliment Pharmacol Ther  52(5):829-842. PMID:32677731.

24.          Porter, C., Armstrong-Fisher, S., Kopotsha, T. et al. 2016. Certolizumab pegol does not bind the neonatal fc receptor (fcrn): Consequences for fcrn-mediated in vitro transcytosis and ex vivo human placental transfer. J Reprod Immunol  116:7-12. PMID:27123565.

25.          Suzuki, T., Ishii-Watabe, A., Tada, M. et al. 2010. Importance of neonatal fcr in regulating the serum half-life of therapeutic proteins containing the fc domain of human igg1: A comparative study of the affinity of monoclonal antibodies and fc-fusion proteins to human neonatal fcr. J Immunol  184(4):1968-1976. PMID:20083659.

26.          Julsgaard, M., Christensen, L.A., Gibson, P.R. et al. 2016. Concentrations of adalimumab and infliximab in mothers and newborns, and effects on infection. Gastroenterology  151(1):110-119. PMID:27063728.

27.          Bortlik, M., Machkova, N., Duricova, D. et al. 2013. Pregnancy and newborn outcome of mothers with inflammatory bowel diseases exposed to anti-tnf-alpha therapy during pregnancy: Three-center study. ScandJGastroenterol  48(8):951-958. PMID:23834232.

28.          Mahadevan, U., Wolf, D.C., Dubinsky, M. et al. 2013. Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. ClinGastroenterolHepatol  11(3):286-292. PMID:23200982.

29.          Ghalandari, N., Kemper, E., Crijns, I.H. et al. 2022. Analysing cord blood levels of tnf inhibitors to validate the eular points to consider for tnf inhibitor use during pregnancy. Ann Rheum Dis  81(3):402-405. PMID:34493490.

30.          Zelinkova, Z., van der Ent, C., Bruin, K.F. et al. 2013. Effects of discontinuing anti-tumor necrosis factor therapy during pregnancy on the course of inflammatory bowel disease and neonatal exposure. ClinGastroenterolHepatol  11(3):318-321. PMID:23103819.

31.          Esteve-Sole, A., Deya-Martinez, A., Teixido, I. et al. 2017. Immunological changes in blood of newborns exposed to anti-tnf-alpha during pregnancy. FrontImmunol  8:1123. PMID:28983301.

32.          Liu, Z., Julsgaard, M., Zhu, X. et al. 2022. Timing of live attenuated vaccination in infants exposed to infliximab or adalimumab in utero: A prospective cohort study in 107 children. J Crohns Colitis. PMID:35779236.

33.          Meyer, A., Taine, M., Drouin, J., Weill, A., Carbonnel, F., Dray-Spira, R. 2022. Serious infections in children born to mothers with inflammatory bowel disease with in utero exposure to thiopurines and anti-tumor necrosis factor. Clin Gastroenterol Hepatol  20(6):1269-1281.e1269. PMID:34298191.

34.          Vinet, E., De, M.C., Pineau, C.A., Abrahamowicz, M., Curtis, J.R., Bernatsky, S. 2018. Serious infections in rheumatoid arthritis offspring exposed to tumor necrosis factor inhibitors: A cohort study. Arthritis Rheumatol  70(10):1565-1571. PMID:29771477.

35.          Beaulieu, D.B., Ananthakrishnan, A.N., Martin, C., Cohen, R.D., Kane, S.V., Mahadevan, U. 2018. Use of biologic therapy by pregnant women with inflammatory bowel disease does not affect infant response to vaccines. Clin Gastroenterol Hepatol  16(1):99-105. PMID:28870657.

36.          Bröms, G., Kieler, H., Ekbom, A. et al. 2020. Paediatric infections in the first 3 years of life after maternal anti-tnf treatment during pregnancy. Aliment Pharmacol Ther  52(5):843-854. PMID:32706178.

 

Laatst bijgewerkt op 19-10-2022


Bij elke zwangerschap is er een basisrisico van 10 tot 15% op een miskraam en van 2 tot 4% op het krijgen van een baby met een aangeboren afwijking. De informatie bij zwangerschap gaat over de vraag of dit risico groter wordt door gebruik van het geneesmiddel of vaccin. Daarnaast bespreken we diverse andere risico’s voor het ongeboren kind, zoals de kans op vroeggeboorte of een laag geboortegewicht. De informatie bij borstvoeding is gebaseerd op het mogelijke risico voor de zuigeling, uitgaande van een gezonde, voldragen baby van 0 tot 2 maanden. Bij een te vroeg geboren, kleine, lichte of zieke baby moet men extra voorzichtig zijn. Een oudere zuigeling is juist minder kwetsbaar. We gaan bij zwangerschap en borstvoeding uit van de gebruikelijke dosering, zonder dat de patiënt daarbij andere geneesmiddelen gebruikt. Of het gebruik van een geneesmiddel de beste keuze is, en welk geneesmiddel in dat geval de voorkeur heeft, kan per persoon en per situatie verschillen. Daarom is goed overleg tussen zorgverlener en patiënt essentieel. Deze informatie is bedoeld ter ondersteuning van dit overleg en kan de medische zorg niet vervangen.