Codeïne
Gebruik codeïne bij voorkeur niet langer dan 2-3 dagen en in de laagst effectieve dosering tijdens de borstvoedingsperiode. Bij gebruik in de laagst effectieve dosering, niet langer dan 2-3 dagen achter elkaar is het risico op stapeling bij de zuigeling waarschijnlijk het laagst.(1-3) Bij codeïne gebruik tijdens de borstvoedingsperiode wordt geadviseerd de zuigeling goed te monitoren op sufheid en minder drinken. Bij symptomen moet de borstvoeding en/of het medicatiegebruik gestaakt worden en een arts geconsulteerd worden.
Codeïne wordt in kleine hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk. De relatieve kinddosis wordt geschat tussen 0.6 en 8.1%.(2, 4, 5) Ondanks de waarschijnlijk lage blootstelling zijn meldingen gemaakt van sufheid, minder goed drinken en depressie van het centrale zenuwstelsel bij zuigelingen van moeders die codeïne gebruikten.(3, 6-8) De symptomen zijn mogelijk gecorreleerd aan de hoogte van de codeïne dosering en de duur van inname. Tevens lijkt de kans op klachten bij de neonaat groter als de moeder zelf ook bijwerkingen ervaart.(3, 6) Ook de leeftijd van de zuigeling speelt waarschijnlijk een rol, vooral neonaten in de eerste twee levensweken zijn gevoelig voor de effecten van codeïne in borstvoeding.(9)
Daarnaast zijn er genetische factoren die er mogelijk voor zorgen dat moeder en kind eerder last krijgen van de bijwerkingen van codeïne.(2, 9) Bij moeders met een bepaald genotype wordt codeïne sneller omgezet naar morfine waardoor een grotere hoeveelheid morfine in de moedermelk en bij het kind terecht komt. Echter, ook bij deze zogenaamde ultra rapid metabolizers komt de relatieve kinddosis waarschijnlijk niet boven de 10%.(2) In een kleine studie met zes moeders die ultra rapid metabolizers van codeïne zijn, werden geen bijwerkingen van codeïne bij de neonaat gezien.(3) Eén casusbeschrijving vermeldt sterfte van de zuigeling na gebruik van codeïne door de moeder die een ultra rapid metabolizer bleek te zijn. Deze publicatie is echter teruggetrokken nadat twijfel ontstond over het verband tussen het codeïne gebruik en het overlijden.(10-15) In een grote case-control studie met 7804 blootstellingen en 7804 controles werd geen verhoogd risico gezien op ziekenhuisopname of overlijden van de neonaat na codeïne gebruik door de moeder.(16)
Oxycodon
De eerste 2-3 dagen na de bevalling
Oxycodon wordt soms voorgeschreven als pijnstiller na de bevalling. In de eerste dagen na de bevalling is de melkproductie nog niet volledig op gang gekomen. Zuigelingen krijgen in die dagen maar een kleine hoeveelheid moedermelk binnen. De kans op nadelige effecten van oxycodon gebruik is waarschijnlijk het laagst bij gebruik tot maximaal 30 mg per dag gedurende de eerste 48-72 uur na de bevalling zolang de borstvoeding nog niet volledig op gang is gekomen (2). Neonaten en in het bijzonder prematuren, zijn extra gevoelig voor nadelige effecten van medicatie via de borstvoeding. Het is daarom belangrijk om bij gebruik van oxycodon alert te zijn op symptomen bij de zuigeling zoals sufheid, slecht drinken en ademhalingsdepressie.
In een studie met vijftig vrouwen in de eerste drie dagen na een keizersnede werd oxycodon zo nodig voorgeschreven. Concentraties oxycodon in de moedermelk van >100 ng/ml werden alleen gezien bij gebruikte doseringen van ≥60 mg in 24 uur. Bij één kind werd oxycodon gevonden in het serum (totaal 45 samples van 41 kinderen). Geen van de zuigelingen in deze studie had last van ernstige sedatie door het maternaal oxycodon gebruik (17). Een case report beschrijft een vier dagen oude zuigeling met opioïde intoxicatie nadat de moeder de avond ervoor tien milligram oxycodon innam en in de ochtend vijf milligram. De moedermelk was in deze casus net goed op gang gekomen (18).
Na de eerste 2-3 dagen na de bevalling
Oxycodon wordt in lage hoeveelheden gevonden in de moedermelk (19). De relatieve kinddosis ligt tussen 1.01% en 8% (20). Ondanks deze relatief lage kinddosis, zijn er meldingen van sedatie en andere negatieve effecten waaronder ademhalingsdepressie bij de zuigeling na gebruik van oxycodon door de moeder (6, 18, 21). De kans op nadelige effecten neemt toe met de hoogte van de dosering en de duur van het gebruik (6). Andere, niet sederende, pijnstillende middelen hebben daarom de voorkeur indien een pijnstiller nodig is tijdens de borstvoedingsperiode.
Indien toch oxycodon wordt gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode, doe dit dan altijd in de laagst mogelijke dosering en niet langer dan 2-3 dagen achter elkaar (2). Monitor het kind goed op nadelige effecten zoals sufheid, slechter drinken en ademhalingsdepressie.
Hydromorfon
Hydromorfon wordt in kleine hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk en heeft een relatieve kinddosis van 0.67%, berekend in een studie met 8 vrouwen (22).
Eén case report beschrijft sedatie, bradycardie en ademhalingsproblemen bij een 6 dagen oude zuigeling van wie de moeder hydromorfon kreeg na een sectio (23).
Morfine
Morfine gaat over in de borstvoeding. Het heeft een relatieve kind dosis tussen de 9% en 35% (afhankelijk van de toedieningsvorm). Door de lage biologische beschikbaarheid (26%) zal slechts een deel worden opgenomen uit het maagdarmkanaal van de zuigeling (20). Bij neonaten en prematuren kan morfine stapelen, doordat de klaring langzamer verloopt. Dit kan mogelijk leiden tot onder andere ademhalingsdepressie, sedatie en obstipatie (24-26).
Pethidine
Pethidine en de actieve metaboliet gaan over in de moedermelk en hebben een relatieve kinddosis tussen 1.1% en 13.3% (20). De halfwaardetijd van de actieve metaboliet is lang bij neonaten, waardoor het middel kan stapelen (27, 28). Pethidine wordt voornamelijk gebruikt tijdens en kort na de bevalling.
Verminderde alertheid is beschreven bij neonaten na pijnbestrijding van de moeder met pethidine na een keizersnede (27).
Tramadol
Tramadol wordt uitgescheiden in de moedermelk (29). De relatieve kinddosis is 2.86% (20). In een studie met 148 vrouwen werden geen negatieve effecten op de zuigelingen gevonden bij kortdurend gebruik voor pijnbestrijding na de bevalling (30). Een intoxicatie bij een 8 maanden oude zuigeling na gebruik tramadol door moeder is beschreven in een case report (31).
Overige opioïden
Alfentanil, fentanyl, nalbufine en sufentanil worden vaak toegediend tijdens de bevalling. Deze middelen worden slechts in zeer kleine hoeveelheden in de melk uitgescheiden. [Giesecke, Nitsun, Jacqx-Aigrain, Wischnik, Cuypers, Madej] (32-35)
Van nicomorfine, piritramide, remifentanil en tapentadol zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke risico’s voor de zuigeling.
1. Madadi P, Moretti M, Djokanovic N, Bozzo P, Nulman I, Ito S, et al. Guidelines for maternal codeine use during breastfeeding. Canadian Family Physician. 2009;55(11):1077-8.
2. Ito S. Opioids in Breast Milk: Pharmacokinetic Principles and Clinical Implications. J ClinPharmacol. 2018;58 Suppl 10:S151-S63.
3. Kelly LE, Chaudhry SA, Rieder MJ, t JG, Moretti ME, Lausman A, et al. A clinical tool for reducing central nervous system depression among neonates exposed to codeine through breast milk. PLoSOne. 2013;8(7):e70073.
4. Spigset O, Hagg S. Analgesics and breast-feeding: safety considerations. Paediatric drugs. 2000;2(3):223-38.
5. Meny RG, Naumburg E, Alger LS, Brill-Miller JL, Brown S. Codeine and the Breastfed Neonate. J Hum Lact. 1993;9(4):237-40.
6. Lam J, Kelly L, Ciszkowski C, Landsmeer ML, Nauta M, Carleton BC, et al. Central Nervous System Depression of Neonates Breastfed by Mothers Receiving Oxycodone for Postpartum Analgesia. Journal of Pediatrics. 2012;160(1):33-7 e2.
7. Madadi P, Ross CJD, Hayden MR, Carleton BC, Gaedigk A, Leeder JS, et al. Pharmacogenetics of Neonatal Opioid Toxicity Following Maternal Use of Codeine During Breastfeeding: A Case-Control Study. Clin Pharmacol Ther. 2009;85(1):31-5.
8. Ito S, Blajchman A, Stephenson M, Eliopoulos C, Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(5):1393-9.
9. Berlin, Jr., Paul IM, Vesell ES. Safety issues of maternal drug therapy during breastfeeding. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 2009;85(1):20-2.
10. Madadi P, Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder JS, et al. Safety of codeine during breastfeeding - Fatal morphine poisoning in the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. Canadian Family Physician. 2007;53(1):33-5.
11. Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder SJ. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine-prescribed mother. Lancet. 2006;368(9536):704.
12. Zipursky JS, Yaphe H, Hudson H, Wong A, Thompson M. Acute poisoning in pregnancy: a province-wide perspective from a poison center. Clin Toxicol (Phila). 2020;58(7):736-41.
13. Ferner RE. Did the drug cause death? Codeine and breastfeeding. Lancet. 2008;372(August 23):606-8.
14. Bateman DN, Eddleston M. Codeine and breastfeeding. Lancet. 2008;372:625-6.
15. Tsuyuki RT, Pimlott N. Risks of maternal codeine intake in breast-fed infants: A Joint Statement of Retraction from the Canadian Pharmacists Journal and Canadian Family Physician. Can Pharm J. 2020;154(1):7-8.
16. Juurlink DN, Gomes T, Guttmann A, Hellings C, Sivilotti ML, Harvey MA, et al. Postpartum maternal codeine therapy and the risk of adverse neonatal outcomes: a retrospective cohort study. Clin Toxicol. 2012;50(5):390-5.
17. Seaton S, Reeves M, McLean S. Oxycodone as a component of multimodal analgesia for lactating mothers after Caesarean section: Relationships between maternal plasma, breast milk and neonatal plasma levels. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007;47(3):181-5.
18. Timm NL. Maternal use of oxycodone resulting in opioid intoxication in her breastfed neonate. Journal of Pediatrics. 2013;162(2):421-2.
19. Kinnunen M, Piirainen P, Kokki H, Lammi P, Kokki M. Updated Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Oxycodone. Clin Pharmacokinet. 2019;58(6):705-25.
20. Hale TW. Medications & Mothers' Milk. 18 ed: Springer Publishing Company; 2019.
21. Sulton-Villavasso C, Austin AC, Patra KP, Sankararaman S, Ray M, May R, et al. Index of suspicion. Case 1: Infant who has respiratory distress. Case 2: Abnormal behavior, seizures, and altered sensorium in a 7-year-old boy. Case 3: Fever and dysphagia in a 4-year-old girl. Pediatr Rev. 2012;33(6):279-85.
22. Edwards JE, Rudy AC, Wermeling DP, Desai N, McNamara PJ. Hydromorphone Transfer into Breast Milk After Intranasal Administration. Pharmacotherapy. 2003;23:153-8.
23. Schultz ML, Kostic M, Kharasch S. A Case of Toxic Breast-feeding? Pediatric Emergency Care. 2017.
24. Feilberg VL, Rosenborg D, Christensen CB, Mogensen JV. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand. 1989;33:426-8.
25. Robieux I, Koren G. Morphine excretion in breast milk and resultant exposure of a nursing infant. Journal of Toxicology, Clinical Toxicology. 1990;28(3):365-70.
26. Wittels B, Glotsen B, Faure EAM, Moawad A, Ismail M, Hibbard J, et al. Postcesarean Intravenous Analgesia with Both Epidural Morphine and Patient-Controlled Analgesia: Neurobehavioral Outcomes Among Nursing Neonates. Anesth Analg. 1997;85:600-6.
27. Wittels B, Scott DT, Sinatra RS. Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: a preliminary study. Anesthesiology. 1990;73(5):864-9.
28. Quinn PG, Kuhnert BR, Kaine CJ, Syracuse CD. Measurement of meperidine and normeperidine in human breast milk by selected ion monitoring. Biomed Environ Mass Spectrom. 1986;13(3):133-5.
29. Ilett KF, Paech MJ, Page-Sharp M, Sy SK, Kristensen JH, Goy R, et al. Use of a sparse sampling study design to assess transfer of tramadol and its O-desmethyl metabolite into transitional breast milk. British Journal of Clinical Pharmacology. 2008;65(5):661-6.
30. Seika N, Taizan K, Mariko S, Ibuki K, Keiko K, Akiko K, et al. Safety of Tramadol hydrochloride/Acetaminophen combination Tablet use for Postpartrum Pain. Japan Scoiety of Obstetrics and Gynecology2021. p. 120.
31. Hussien R. Tramadol Intoxication in an 8-Months-Old Infant through Breastfeeding: A Case Report. Journal of Clinical & Experimental Dermatology Research. 2017;07(01).
32. Nitsun M, Szokol JW, Saleh HJ, Murphy GS, Vender JS, Luong L, et al. Pharmacokinetics of midazolam, propofol, and fentanyl transfer to human breast milk. Clin Pharmacol Ther. 2006;79(6):549-57.
33. Jacqz-Aigrain E, Serreau R, Boissinot C, Popon M, Sobel A, Michel J, et al. Excretion of Ketoprofen and Nalbuphine in Human Milk During Treatment of Maternal Pain After Delivery. Ther Drug Monit. 2007;29:815-8.
34. Wischnik A, Wetzelsberger N, Lucker PW. [Excretion of Nalbuphine in breast milk] Elimination von Nalbuphin in die Muttermilch. Arzneimittelforschung. 1988;38 (II)(10):1496.
35. Madej TH, Strunin L. Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Analgesia and side effects after a single bolus dose during elective caesarean section. Anaesthesia. 1987;42(11):1156-61.
Laatst bijgewerkt op 07-11-2022