Epilepsie tijdens de zwangerschap
Epileptische aanvallen tijdens de zwangerschap, vooral tonisch-clonische aanvallen, kunnen nadelige effecten hebben voor moeder en kind. Vrouwen die behandeld worden voor epilepsie kunnen de medicatie tijdens de zwangerschap meestal niet staken. Maak bij voorkeur vóór de zwangerschap een zorgvuldige afweging over het gebruik van anti-epileptica. Kies zo mogelijk voor een voorkeursmiddel. Een deel van de overige anti-epileptica heeft een hoger risico op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik van valproïnezuur is het risico het grootst. Het risico op het ontstaan van afwijkingen neemt verder toe bij het gebruik van combinaties van anti-epileptica; vermijd polytherapie dus zoveel mogelijk.
Farmacokinetiek
Controleer regelmatig de plasmaspiegels van anti-epileptica. Tijdens de zwangerschap verandert de farmacokinetiek. Hierdoor kunnen de plasmaspiegels in de loop van de zwangerschap dalen. Dit kan leiden tot verminderde aanvalscontrole. Pas de dosering aan op geleide van de plasmaspiegel. Stel de dosering na de geboorte tijdig bij. Dit geldt in het bijzonder voor lamotrigine.
Foliumzuur
Foliumzuursuppletie bij gebruik van anti-epileptica is belangrijk. Sommige van deze middelen kunnen een foliumzuurtekort veroorzaken. De dosering is net als voor elke zwangere vrouw 0,4–0,5 mg per dag. Een dosis van 5 mg wordt alleen geadviseerd bij zwangeren die een bewezen foliumzuurtekort hebben of die eerder een kind met een neuraalbuisdefect (waaronder spina bifida) hebben gekregen, en bij paren waarvan een van de ouders zelf een neuraalbuisdefect heeft.
Vitamine K
Gebruik van sommige van deze anti-epileptica kan vitamine-K-deficiëntie veroorzaken, waardoor stollingsstoornissen bij de pasgeborene kunnen optreden. Dit geldt voor carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoine en topiramaat. Toediening van vitamine K aan de pasgeborene kan dit voorkomen. Een aanbeveling voor intramusculaire toediening is opgenomen in de Richtlijn Vitamine K van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde NVK. Er is geen overtuigend bewijs dat maternale vitamine-K-profylaxe vóór de geboorte zinvol is.
Valproïnezuur
Er is ruime ervaring met gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap. Valproïnezuur monotherapie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap geeft een twee- tot viermaal verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Het risico is dosisafhankelijk: bij doseringen boven de 1.000 mg per dag of piekspiegels boven de 70 μg/ml neemt het risico disproportioneel toe. Bij een dosering onder 1500 mg per dag is het risico 6-11%. Bij een dosis van boven de 1500 mg per dag worden risico’s gezien van rond de 25%. De kans op een neuraalbuisdefect (spina bifida) is tien- tot twintigmaal verhoogd. Het absolute risico hierop is 1–2%. Daarnaast zijn schisis, hartafwijkingen, afwijkingen aan de ledematen, urogenitale afwijkingen waaronder andere hypospadie en dysmorfe gezichtskenmerken gezien. Valproïnezuur geeft ook een hoger risico op intra-uteriene groeivertraging. Enkele neonaten hadden hypo- of afibrinogenemie (bloedstollingsziekte) na gebruik van valproïnezuur door de moeder tijdens de zwangerschap.
Bij gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap wordt ook een hoger risico gezien op het ontstaan van ontwikkelingsstoornissen, zoals verminderd cognitief functioneren en gedragsstoornissen zoals autisme en ADHD. Deze ontwikkelingsstoornissen treden op bij 30-40% van de kinderen die gedurende de zwangerschap aan valproïnezuur zijn blootgesteld. Ten opzichte van andere tot nu toe onderzochte anti-epileptica lijkt valproïnezuur het meest ongunstig wat betreft de langetermijneffecten.
Carbamazepine
Carbamazepine geeft een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Dit risico is dosisafhankelijk. De kans op een kind met een afwijking is rond 6% (bij dosering >700 mg/dag). Het gaat hierbij om schisis, hartafwijkingen, afwijkingen aan de ledematen, urogenitale afwijkingen (waaronder hypospadie) en dysmorfe gezichtskenmerken. De kans op een neuraalbuisdefect (spina bifida) na gebruik van carbamazepine is verhoogd, maar minder dan bij valproïnezuur. Nadelige effecten op de pre- en postnatale groei kunnen optreden. Er zijn geen eenduidige resultaten over langetermijneffecten. De meeste studies vinden geen negatieve invloed op cognitieve en mentale ontwikkeling, maar meer onderzoek is nodig,
Fenytoïne
Fenytoïne geeft een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Het is minder teratogeen dan valproïnezuur. De kans op een kind met een afwijking is verhoogd tot rond 7%. Het gaat hierbij om schisis, hartafwijkingen, afwijkingen aan de ledematen, urogenitale afwijkingen (waaronder hypospadie) en dysmorfe gezichtskenmerken. Nadelige effecten op de pre- en postnatale groei kunnen optreden.
Bij gebruik van fenytoïne tijdens de zwangerschap zijn langetermijneffecten beschreven, zoals vermindering van cognitief functioneren. Er zijn echter nog onvoldoende gegevens beschikbaar om een goede risico-inschatting te kunnen maken.
Topiramaat
Er is ruime ervaring met gebruik van topiramaat tijdens de zwangerschap. Uit meerdere studies is gebleken dat gebruik van topiramaat tijdens de zwangerschap een verhoogd risico geeft op schisis (gespleten lip of gehemelte) en een lager geboortegewicht.
Lamotrigine
Lamotrigine is één van de voorkeursmiddelen tijdens de zwangerschap. De ruime ervaring met het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap laat geen duidelijk verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. In combinatie met valproïnezuur is de kans op aangeboren afwijkingen wel verhoogd, tot meer dan 10%.
Er zijn -op basis van beperkte informatie- tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op langetermijneffecten van lamotrigine. Let bij lamotrigine op aanpassing (verhoging op basis van de gemeten bloedspiegel) van de dosering tijdens de zwangerschap en terugbrengen van de dosering na de bevalling.
Levetiracetam
Ook levetiracetam is één van de voorkeursmiddelen tijdens de zwangerschap. Er is wel minder ervaring met blootstelling aan monotherapie bij levetiracetam in vergelijking met lamotrigine. Het aantal aangeboren afwijkingen lijkt niet verhoogd. Ook studies naar de langetermijneffecten van levetiracetam met kleine aantallen zwangerschappen laten geen verhoogd risico zien.
Felbamaat
Er zijn minder dan 20 zwangerschappen met blootstelling aan felbamaat beschreven. Een conclusie over de veiligheid is niet mogelijk.
Gabapentine
Er is ruime ervaring met het gebruik van gabapentine in de zwangerschap. In totaal zijn rond 5000 zwangerschappen beschreven met 1e trimester blootstelling aan gabapentine, dit betrof zowel vrouwen met polytherapie als monotherapie, grotendeels afkomstig uit 1 studie. Er zijn ongeveer 800 zwangerschappen beschreven waarbij uitsluitend gabapentine werd gebruikt. Tot nu toe zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Een licht verhoogd risico op specifieke afwijkingen is niet helemaal uit te sluiten.
In de grote studie werd een verhoogd risico gevonden op een laag geboortegewicht en vroeggeboorte. Echter een studie met uitsluitend monotherapie bevestigt dit niet.
Er zijn publicaties van onthoudingsverschijnselen na gebruik van gabapentine in het derde trimester, hierbij was wel steeds sprake van comedicatie.
In een studie naar de langetermijneffecten van gabapentine onder 378 in utero blootgestelde kinderen, werd geen verhoogd risico gevonden op ontwikkelingsstoornissen.
Lacosamide
Er zijn minder dan 20 zwangerschappen met blootstelling aan lacosamide beschreven. Daarbij zijn gezonde kinderen, maar ook kinderen met afwijkingen geboren. Een uitspraak over de veiligheid is niet mogelijk.
Oxcarbazepine
Met gebruik van oxcarbazepine gebruik tijdens de zwangerschap is de ervaring beperkt (minder dan 1000 zwangerschappen met blootstelling in het eerste trimester). Daarbij is tot nu geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gevonden. De aantallen zijn nog te laag om een duidelijke uitspraak te kunnen doen over de veiligheid. In dierstudies is wel een verhoogd risico op afwijkingen waargenomen.
Perampanel
Er zijn in een studie enkele tientallen zwangerschappen met blootstelling aan perampanel beschreven. Daarbij zijn vooral gezonde kinderen geboren, maar ook enkele kinderen met afwijkingen beschreven. Bij de kinderen met afwijkingen had de moeder ook andere anti-epileptica gebruikt. Een duidelijke uitspraak over de veiligheid is niet mogelijk.
Pregabaline
In een beperkt aantal studies over gebruik van pregabaline tijdens de zwangerschap zijn in totaal bijna 2500 zwangerschappen met blootstelling in het eerste trimester beschreven. Daarbij zijn ook kinderen met aangeboren afwijkingen geboren. De resultaten van de studies zijn niet eenduidig, daarom is het nog onduidelijk of er mogelijk sprake is van een (licht) verhoogd risico.
Daarnaast zijn er (nog niet-gepubliceerde) gegevens, afkomstig uit een Post Authorisation Safety Study van de fabrikant. Het betreft een observationeel onderzoek met ruim 2700 eerste trimester blootstellingen aan pregabaline. Het gemeten risico op aangeboren afwijkingen (5.9%) was enigszins hoger vergeleken met de groep die niet was blootgesteld, dit verschil was echter niet significant (prevalentieratio 1.14, 95% CI 0.96-1.35). Bij vergelijking met controlegroepen die aan lamotrigine of duloxetine waren blootgesteld was dit verschil net wel significant. Gezien de lage aantallen misvormingen en de mogelijke invloed van andere factoren (confounding) zijn duidelijke conclusies niet mogelijk. Het mogelijk licht verhoogde risico op aangeboren afwijkingen van pregabaline wordt met deze studie niet bevestigd of uitgesloten.
In dierstudies zijn bij gebruik van hoge doseringen afwijkingen geconstateerd bij het nageslacht.
Bij gebruik van pregabaline tot aan de geboorte kunnen neonatale complicaties optreden. In een studie werd dit waargenomen bij 5 van de 13 antenataal blootgestelde neonaten.
In een studie naar de langetermijneffecten van pregabaline onder ruim 1600 in utero blootgestelde kinderen, werd geen verhoogd risico gevonden op mentale retardatie, spraakstoornissen en PDD-NOS.
Vigabatrine
Er zijn minder dan 100 zwangerschappen met blootstelling aan vigabatrine beschreven. Daarbij zijn vooral gezonde kinderen, maar ook enkele kinderen met afwijkingen geboren. Bij de case reports met afwijkingen had de moeder meerdere anti-epileptica gebruikt. Een duidelijke uitspraak over de veiligheid is niet mogelijk.
Zonisamide
Er zijn minder dan 150 zwangerschappen beschreven met blootstelling aan zonisamide. Daarbij werden slechts enkele kinderen met afwijkingen geboren. Bij deze casus had de moeder meerdere anti-epileptica gebruikt. Een duidelijke uitspraak over de veiligheid is nog niet mogelijk. In een studie werd een verlaagd geboortegewicht en –lengte gezien bij zonisamide blootgestelde zwangerschappen ten opzichte van lamotrigine blootstelling.
Brivaracetam, rufinamide, stiripentol
Er zijn geen humane zwangerschappen met blootstelling aan brivaracetam, rufinamide of stiripentol beschreven. Het is dus niet mogelijk om een uitspraak te doen over het mogelijke risico van deze middelen.
Referenties
gabapentine
Patorno E, Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF, Desai RJ, Cohen JM, Mogun H, Bateman BT. Gabapentin in pregnancy and the risk of adverse neonatal and maternal outcomes: A population-based cohort study nested in the US Medicaid Analytic eXtract dataset. PLoS Med. 2020 Sep 1;17(9):e1003322. doi: 10.1371/journal.pmed.1003322. PMID: 32870921; PMCID: PMC7462308.
Blotière PO, Miranda S, Weill A, Mikaeloff Y, Peyre H, Ramus F, Mahmoud Z, Coste J, Dray-Spira R. Risk of early neurodevelopmental outcomes associated with prenatal exposure to the antiepileptic drugs most commonly used during pregnancy: a French nationwide population-based cohort study. BMJ open 2020; 10(6), e034829.
Huybrechts KF, Bateman BT, Desai RJ, Hernandez-Diaz S, Rough K, Mogun H, Kerzner LS, Davis JM, Stover M, Bartels D, Cottral J, Patorno E. Risk of neonatal drug withdrawal after intrauterine co-exposure to opioids and psychotropic medications: cohort study. BMJ. 2017 Aug 2;358:j3326. doi: 10.1136/bmj.j3326. PMID: 28768628; PMCID: PMC5538591.
Vazquez B, Tomson T, Dobrinsky C, Schuck E, O'Brien TJ. Perampanel and pregnancy. Epilepsia. 2021 Mar;62(3):698-708. doi: 10.1111/epi.16821.
Laatst bijgewerkt op 16-04-2020