Lettergrootte

    Geneesmiddelen bij zwangerschap

    Hoe dient u te zoeken?

    1. Geef in de zoekbalk hieronder de eerste drie letters in van de naam van het geneesmiddel
      waarnaar u op zoek bent. Wacht vervolgens totdat de uitklaplijst zichtbaar is
      (dit kan een paar seconden duren)
    2. Selecteer vervolgens in de lijst het gewenste geneesmiddel.
    3. Indien er informatie bekend is wordt direct naar de juiste informatie 'gesprongen'.
    4. Als deze manier van zoeken geen resultaat geeft, kunt u via 'control-find'
      (CTRL toets en de letter F tegelijkertijd indrukken) zoeken op (het eerste deel van) de geneesmiddelnaam
      of kunt u in het linkermenu zoeken via de 'boomstructuur'.
    Let op:
    • bij combinatiepreparaten komt u via de zoekfunctie bij één van de geneesmiddelen van het
      preparaat. De andere geneesmiddelen dienen apart opgezocht te worden.
    • sommige middelen staan op meerdere plekken in de tekst, afhankelijk van de indicatie
      en toedieningsvorm. Via de zoekfunctie komt u maar bij één van deze teksten. U kunt de
      andere teksten vinden zoals hierboven staat beschreven onder punt 4.
     

    Inleiding

    Uit onderzoek blijkt dat in Nederland ongeveer 79% van de vrouwen tijdens de zwan­gerschap geneesmiddelen gebruikt.1 Het is dan ook belangrijk om te weten of het gebruik van geneesmiddelen nadelige effecten kan hebben op de zwangerschap, het embryo, de foetus of het (pasgeboren) kind. Deze nadelige effecten kunnen negatieve zwangerschapsuitkomsten zijn, zoals een laag geboortegewicht of een vroeggeboorte, alsook nadelige farmacologische effecten of structurele en/of functionele aangeboren afwijkingen. Voorbeelden van nadelige farmacologische effecten zijn onthoudingsver­schijnselen, groeivertraging of beïnvloeding van het foetaal hartritme. Met structurele aangeboren afwijkingen wordt het ontbreken of een verkeerde aanleg van een orgaan bedoeld, zoals spina bifida. Van functionele aangeboren afwijkingen wordt gesproken als er een probleem is met hoe een deel van het lichaam werkt. Een verstandelijke han­dicap is hiervan een voorbeeld.

    Indien het gebruik van een geneesmiddel tot een aangeboren afwijking leidt, dan wordt gesproken van een teratogene stof. Officieel is de term teratogeen alleen bedoeld voor de eigenschap dat de stof leidt tot structurele aangeboren afwijkingen, maar tegen­woordig wordt het in de literatuur niet meer zo strikt gebruikt en omvat het daarnaast ook functionele afwijkingen. Een andere term die in de literatuur veel wordt gebruikt, is embryo- of foetotoxische stof. Hiermee worden stoffen bedoeld die een toxisch effect hebben op de bevruchting en/of de embryofoetale ontwikkeling, inclusief de structurele en functionele aangeboren afwijkingen. Een stof kan teratogeen zijn door directe wer­king op het embryo en/of de foetus of door een effect op de fysiologische en biochemi­sche processen van de moeder. Dit effect kan ook in de placenta optreden. Van enkele geneesmiddelen, zoals thalidomide, vitamine-A-analoga en DES, staat onomstotelijk vast dat ze bij de mens teratogeen zijn. Voor de meerderheid van de geneesmiddelen is het echter nog niet mogelijk een inschatting te maken van het risico op aangeboren afwijkingen bij gebruik tijdens de zwangerschap.

    Op basis van de in Nederland geregistreerde cijfers van de Perinatale Registratie gaat de Teratologie Informatie Service (TIS) uit van een (basis)risico van 2–4% op het krij­gen van een pasgeborene met een aangeboren afwijking. Het TNO-rapport uit 2014 van aangeboren afwijkingen in Nederland over de periode 2001-2012 geeft een geschatte prevalentie van 3,6-3,7% in de periode 2010-2012.2 Het percentage aangeboren afwijkingen stijgt naar schatting tot ongeveer 8% bij vijfjarigen, omdat met name functionele stoornissen niet direct na de geboorte, maar pas later worden vastgesteld. In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat slechts een klein deel van de aangeboren afwijkingen direct wordt ver­oorzaakt door geneesmiddelen. Er wordt verondersteld dat de oorzaak van aangeboren afwijkingen meestal een combinatie is van een geneesmiddel en andere factoren, zoals genetische factoren en de aandoening van de moeder.

    Onderzoek

    Onderzoek naar de mogelijk schadelijke werking van geneesmiddelen tijdens de zwan­gerschap is gecompliceerd. De farmaceutische industrie test geneesmiddelen door­gaans niet bij zwangere vrouwen. Vaak bestaat er alleen informatie die is verkregen uit dierstudies. Deze informatie is slechts zeer beperkt te extrapoleren naar de mens. De aan- of afwezigheid van teratogeniteit bij dierstudies geeft geen garanties voor het optreden of uitblijven van teratogene effecten bij de mens. Dierexperimentele gegevens geven wel inzicht in de mechanismen van toxiciteit, en worden als zodanig als onder­steunend beschouwd. Ook is het soms moeilijk om onderscheid te maken tussen afwij­kingen die het gevolg zijn van geneesmiddelengebruik, en afwijkingen die het gevolg zijn van de ziekte waarvoor behandeld werd of die geheel onafhankelijk van het geneesmiddel of de ziekte optreden. Gegevens over geneesmiddelengebruik tijdens zwangerschap bij de mens zijn afkomstig van ervaring uit de klinische praktijk, case-reports en observationeel onderzoek.

    Placentapassage

    Bijna alle geneesmiddelen kunnen in meer of mindere mate de placenta passeren. Insu­line en heparine zijn voorbeelden van uitzonderingen; deze kunnen vanwege hun hoge moleculaire gewicht de placenta vrijwel niet passeren. In de eerste fase na de bevruch­ting is de placenta nog niet ontwikkeld en vindt de aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof en de afvoer van afvalstoffen en koolstofdioxide vermoedelijk via diffusie plaats. Deze periode omvat de vroege organogenese, met onder meer de hartaanleg en de sluiting van de neurale wallen tot de neurale buis, en duurt ongeveer tot 2 weken ‘over tijd’, ofwel 42 dagen (6 weken) na de eerste dag van de laatste menstruatie.

    Pas na de pre-implantatieperiode, de innesteling en de ontwikkeling van foetoplacen­taire circulatie, functioneert de placenta volledig. Passieve diffusie is de belangrijkste vorm van uitwisseling van geneesmiddelen en/of metabolieten via de placenta. Dit dif­fusieproces is afhankelijk van een aantal eigenschappen van het geneesmiddel:

       Lipofiliteit (vetoplosbaarheid). Hoe lipofieler het geneesmiddel, hoe gemakke­lijker het de placenta passeert;

       Ionisatiegraad. Niet-geïoniseerde geneesmiddelen diffunderen gemakkelijker door de placenta dan geïoniseerde geneesmiddelen;

       Molecuulmassa. Stoffen met een molecuulmassa van meer dan 1.000 dalton passeren de placenta meestal niet;

       Plasma-eiwitbinding. De aan eiwit gebonden fractie van het geneesmiddel kan de placenta niet passeren, de ongebonden fractie wel.

    Daarnaast is actief transport en gefaciliteerde diffusie van geneesmiddelen en metabo­lieten mogelijk. In de placenta bevinden zich veel enzymen, die van belang zijn voor het metaboliseren van geneesmiddelen.

    Teratogenese

    Diverse factoren zijn van belang bij het al dan niet ontstaan van schade bij het ongebo­ren kind:

    Het tijdstip van toedienen van een geneesmiddel

    De kans op het ontstaan van aangeboren afwijkingen door geneesmiddelen is afhanke­lijk van het moment in de zwangerschap waarop de geneesmiddelen worden gebruikt. In de periode tussen de conceptie en volledige implantatie, die ongeveer twee weken duurt (dus tot ongeveer 28 dagen na de eerste dag laatste menstruatie), is er geen of nauwe­lijks weefselcontact tussen moeder en bevruchte eicel. Als er in deze periode   blootstel­ling plaatsvindt aan een teratogene stof, dan geldt er bijna altijd een alles-of-niets-principe; er volgt of een miskraam of een zwangerschap waarbij het basisrisico op een kind met aangeboren afwijkingen hetzelfde is als bij een niet-blootgestelde zwanger­schap. Daarna volgt de periode van aanleg en differentiatie van de organen en orgaan­systemen. Een blootstelling in deze periode kan met name leiden tot structurele beschadigingen, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van de orgaansystemen. Vanaf de tiende week (gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie) tot het einde van de zwangerschap ligt de nadruk niet zo zeer meer op structurele afwijkin­gen, maar kan er wel functionele beschadiging van de zich verder ontwikkelende orga­nen optreden, bijvoorbeeld van het centrale zenuwstelsel. Sommige geneesmiddelen kunnen schadelijk zijn als ze vóór de conceptie zijn gebruikt. Dit kan het geval zijn bij geneesmiddelen met een lange eliminatiehalfwaardetijd.

    De dosis van het geneesmiddel en de duur van de behandeling

    In het algemeen geldt dat bij een verhoging van de dosering en/of de duur van de behandeling de kans op aangeboren afwijkingen en functionele stoornissen ook toe­neemt.

    De eigenschappen en toedieningsvorm van het geneesmiddel

    De eigenschappen van een geneesmiddel, zoals lipofiliteit, ionisatiegraad, molecuul­massa en eiwitbinding, zijn onder andere van belang bij de passage door de placenta (zie Placentapassage). Daarnaast bepaalt de toedieningsvorm van een geneesmiddel in welke concentratie het systemisch beschikbaar komt.

    Het genotype van het organisme

    Of er teratogene effecten van een geneesmiddel optreden en hoe sterk deze zijn, hangt af van de individuele gevoeligheid van het embryo of de foetus voor het betreffende geneesmiddel. In de praktijk wordt ervan uitgegaan, dat een teratogeen effect meestal ontstaat als gevolg van een combinatie van exogene en genetische factoren.

    Classificatie en praktische aanbevelingen

    Classificatiesystemen voor geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap moeten beschouwd worden als een hulpmiddel bij het inschatten van risico’s en de afweging om een geneesmiddel wel of niet voor te schrijven tijdens de zwangerschap.

    De in Nederland meest bekende en gebruikte classificatiesystemen zijn het Zweedse en het Australische systeem, waarbij de coderingen A t/m D (en X) gebruikt worden. In de praktijk blijkt deze indeling niet altijd duidelijk; ten onrechte wordt soms verondersteld dat de coderingen A t/m D een toenemende mate van ernst van het effect weergeven, met A als meest veilig en D als meest onveilig. Ook is niet altijd duidelijk welke prakti­sche consequenties er aan de verschillende codes verbonden zouden moeten worden.

    In Europa en de Verenigde Staten is daarom van deze coderingen afgestapt bij de beoordeling van geneesmid­delengebruik tijdens zwangerschap. In dit naslagwerk is gekozen om de categorieën aan te duiden met een korte omschrijving in plaats van een code. Bovendien zijn som­mige coderingen opgesplitst aan de hand van de praktische consequenties. In de onder­staande tabel worden de verschillende categorieën toegelicht.

    Hierbij is het belangrijk zich te realiseren dat een classificatie alleen betrekking heeft op de aanbevolen therapeutische doseringen bij geregistreerde indicaties. Verder wordt de classificatie voor een geneesmiddel dat twee of meer werkzame bestanddelen bevat, bepaald door het werkzame bestanddeel dat de grootste kans op schadelijke effecten geeft. Ziektebeelden die van invloed kunnen zijn op de conditie van de foetus en/of de neonaat, zijn niet in de classificatie betrokken.

    Classificatie geneesmiddelen bij Zwangerschap

    categorie

    toelichting

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Geneesmiddelen die in onderzoek of in de praktijk zijn gebruikt zonder dat er een verhoogde prevalentie van aan­geboren afwijkingen dan wel andere directe of indirecte nadelige effecten op het embryo, de foetus of de pasgebo­rene zijn waargenomen.
    Geneesmiddel kan gebruikt worden.

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij farmacologische effecten bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken.
    Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij gebruik controleren op nadelige effecten.

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij farmacologische effecten bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken.
    Geneesmiddel tijdens risicovolle periode niet gebruiken; een ander geneesmiddel kiezen.

    Teratogeen effect;
    controle bij gebruik

    Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkin­gen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze genees­middelen kunnen tevens nadelige farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben.
    Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij gebruik controleren op ongewenste effecten.

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkin­gen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze genees­middelen kunnen tevens nadelige farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben.
    Geneesmiddel (tijdelijk) niet gebruiken, in ieder geval tijdens risicovolle periode; ander geneesmiddel kiezen.

    Onvoldoende ervaring; risico onbekend

    Geneesmiddelen waarvan onvoldoende gegevens bekend zijn over het effect bij de mens om de risico’s voor de zwanger­schap en het ongeboren kind vast te stellen.
    Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij voorkeur kiezen voor een geneesmiddel waarvan meer bekend is over de risico’s.

    Bij uitzondering is een variant op de categorie 'Ruime ervaring; kan worden gebruikt' van toepassing, namelijk 'Ruime ervaring, geen nadelige effecten bekend'. Deze variant wordt bijvoorbeeld gebruikt bij de hormonale anticonceptiva die direct gestaakt kunnen worden als een zwangerschap wordt vastgesteld. Dit is om het misverstand te voorkomen dat het anticonceptivum gebruikt kan worden tijdens de zwangerschap.

    Zoals gezegd moet de classificatie als een hulpmiddel gezien worden. Geneesmiddelen­gebruik bij kinderwens en tijdens de zwangerschap dient altijd zorgvuldig afgewogen te worden, met inachtneming van de individuele omstandigheden en in samenspraak met de patiënt. Er dient zeer kritisch naar de indicatie gekeken te worden. Is farmacothera­pie met dit geneesmiddel op dit moment noodzakelijk? Kan met farmacotherapie gewacht worden tot na het eerste trimester of tot na de zwangerschap? Zijn er alterna­tieven? Ook moet gekeken worden of (het niet behandelen van) de aandoening nadelig kan zijn voor de zwangerschap en het kind.

    Indien het voorschrijven of continueren van geneesmiddelen noodzakelijk is, dan:

       moet de patiënte goede informatie krijgen over de mogelijke risico’s die het geneesmiddel met zich meebrengt.

       gaat de voorkeur uit naar een geneesmiddel waarmee ruime ervaring is opge­daan en waarvoor tot nu toe geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

       moet langdurig gebruik, gebruik van relatief hoge doses en gecombineerd gebruik indien mogelijk vermeden worden. De behandeling dient uiteraard wel effectief te zijn.

    Zorgverleners kunnen voor overleg of een individuele risico-inschat­ting telefonisch contact op nemen met de telefoonservice van de Teratologie Informatie Service (TIS).

    De TIS is telefonisch bereikbaar voor zorgverleners op werkdagen van 09.00 tot 17.00 uur via telefoonnummer 073 - 64 69 702.

    Voor een goede beantwoording van uw vraag is de volgende infor­matie van belang:

       Welk geneesmiddel of type blootstelling het betreft;

       Wat de indicatie van het geneesmiddel is;

       Welke toedieningsvorm wordt gebruikt;

       Wat de dosering is;

       Zwangerschapsweek waarin de blootstelling plaatsvindt/vond;

       Aantal weken zwanger.

    Literatuur

       1.   Bakker MK, Jentink J, Vroom F, Van den Berg PB, De Walle HEK, De Jong-van den Berg LTW. Drug prescription patterns before, during and after pregnancy for chronic, occasional and pregnancy-related drugs in the Netherlands. BJOG May 2006; 113: 559-568.

       2.   Hindori-Mohangoo AD, Schinbeck Y, Van der Pal-de Bruin KM. Aangeboren afwijkingen in Nederland 2001-2012: Gebaseerd op de landelijke perinatale registraties. Leiden: TNO, 2014. TNO-rapport TNO/CH 2014.

    Adviezen

    Centraal zenuwstelsel (psychische aandoeningen)

    Hypnotica, sedativa en anxiolytica

    Benzodiazepines en verwante verbindingen

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lorazepam

    oxazepam

    temazepam

    zolpidem

    zopiclon

    alprazolam

    bromazepam

    brotizolam

    chloordiazepoxide

    clobazam

    clonazepam

    clorazepinezuur

    clotiazepam

    cloxazolam

    diazepam

    ethylloflazepaat

    flunitrazepam

    flurazepam

    loprazolam

    lormetazepam

    midazolam

    nitrazepam

    nordazepam

    prazepam

    triazolam

    In dierstudies wordt een verhoogd risico op schisis gezien bij gebruik van benzodiazepi­nes. Bij de mens zijn er geen eenduidige aanwijzingen dat het gebruik van benzodiaze­pines leidt tot een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. De meeste ervaring bestaat met diazepam. Diazepam passeert gemakkelijk de placenta en kan stapelen bij de foetus.

    Hoge doses benzodiazepines prepartum kunnen leiden tot neonatale respiratoire depressie. Daarnaast bestaat er een kans op het ontstaan van een floppy-infantsyn­droom postpartum (o.a. hypotonie, lethargie, verstoorde temperatuurregulatie en slecht drinken bij de pasgeborene). Hierbij lijkt een dosisresponsrelatie waarschijnlijk. Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen onthoudingsverschijnselen bij de pasge­borene optreden (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademha­ling, braken, diarree, convulsies en hard huilen).

    Benzodiazepines dienen alleen op strikte indicatie te worden toegediend. Hierbij dient men altijd te streven naar zo kort mogelijk gebruik met relatief lage doses. Als er een duidelijke indicatie bestaat, gaat de voorkeur uit naar een middel met een korte half­waardetijd, bijvoorbeeld oxazepam of temazepam. Middelen met een lange halfwaarde­tijd kunnen stapelen bij de foetus.

    Er is redelijke ervaring met het gebruik van zolpidem en zopiclon tijdens de zwanger­schap. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een duidelijk verhoogd risico op aan­geboren afwijkingen of andere nadelige effecten. Waarschijnlijk kunnen deze middelen bij gebruik tot aan de partus leiden tot onthoudingsverschijnselen.

    Overige hypnotica en sedativa

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    difenhydramine

    valeriaan

    buspiron

    chloralhydraat

    hydroxyzine

    melatonine

    Er zijn geen studies over het gebruik van valeriaan tijdens de zwangerschap. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor nadelige effecten op het kind bij incidenteel, kortdurend gebruik. Indien overwogen wordt valeriaan te gebruiken tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar een preparaat dat enkel valeriaan bevat.

    Er wordt aangeraden difenhydramine alleen voor kortdurend gebruik in lage doses tij­dens de zwangerschap toe te passen.

    Melatonine is een lichaamseigen stof, die een rol heeft bij de vrouwelijke reproductie. Er is geen gedocumenteerde ervaring over melatoninegebruik tijdens de zwangerschap.

    Met buspiron en chloralhydraat is er weinig tot geen ervaring tijdens de zwangerschap. Gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap wordt ontraden.

    Antipsychotica

    Over het algemeen geldt dat het niet behandelen van een patiënt met psychotische symptomatologie tijdens de zwangerschap ernstige gevolgen kan hebben voor zowel moeder als kind. Op grond van de bestaande ervaring gaat de voorkeur uit naar halope­ridol. Indien een patiënte met kinderwens al een atypisch antipsychoticum gebruikt, kan overwogen worden dit gebruik te continueren omdat goede controle van de klach­ten in de zwangerschap belangrijk is. Binnen de groep van de atypische antipsychotica bestaat de meeste gedocumenteerde ervaring met olanzapine.

    Antipsychotica kunnen bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoornissen en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Butyrofenonen

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    haloperidol

    broomperidol

    droperidol

    pipamperon

    Van de butyrofenonen is haloperidol het middel waarmee de meeste ervaring bestaat tijdens de zwangerschap. Deze ervaring wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Op grond hiervan is haloperidol het middel van eerste keuze tijdens de zwangerschap voor de behandeling van een psychose.

    Butyrofenonen kunnen bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoornis­sen en bij langdurig gebruik tot aan de partus ook onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Fenothiazinen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    flufenazine

    perfenazine

    periciazine

    prothipendyl

    Fenothiazine-antipsychotica zijn in zeer hoge doses teratogeen in proefdieren. Bij de mens zijn hiervoor tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen. Fenothiazinen dienen alleen op strikte indicatie te worden voorgeschreven.

    Fenothiazinen kunnen bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoornissen en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Thioxanthenen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    chloorprotixeen

    flupentixol

    zuclopentixol

    Over deze groep geneesmiddelen is nog onvoldoende bekend om een uitspraak te kun­nen doen over de risico’s.

    Thioxanthenen kunnen bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoornis­sen en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Difenylbutylaminen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    fluspirileen

    penfluridol

    pimozide

    Over deze groep geneesmiddelen is nog onvoldoende bekend om een uitspraak te kun­nen doen over de eventuele risico’s.

    Difenylbutylaminen kunnen bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoor­nissen en bij langdurig gebruik tot aan de partus ook onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Atypische antipsychotica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amisulpride

    aripiprazol

    asenapine

    clozapine

    lurasidon

    olanzapine

    paliperidon

    quetiapine

    risperidon

    sertindol

    sulpiride

    Redelijke ervaring met olanzapine (ruim 1300 zwangerschappen) en quetiapine (ruim 900 zwangerschappen) geeft geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangebo­ren afwijkingen. De beschikbare gegevens zijn afkomstig uit specifieke studies met olanzapine alleen, en uit studies (inclusief abstracts) die keken naar de hele groep (aty­pische) antipsychotica. Er kan nog geen uitspraak worden gedaan over andere moge­lijke effecten.

    Er is tot nog toe beperkte gedocumenteerde ervaring met aripiprazol (ruim 200 zwan­gerschappen), clozapine (ruim 100 zwangerschappen) en risperidon (ruim 500 zwan­gerschappen). Er zijn voornamelijk studies met een klein aantal patiënten gepubliceerd waarin naar de groep van atypische antipsychotica als geheel is gekeken en niet naar individuele middelen. Daarnaast zijn er case-reports waarin enkele atypische middelen worden beschreven. Er zijn nog geen aanwijzingen dat deze middelen het risico op aan­geboren afwijkingen verhogen, maar gezien de beperkte gegevens, is het moeilijk een uitspraak over risico's te doen.

    Met amisulpride, asenapine, paliperidon (actieve metaboliet van risperidon), sertindol en sulpiride is geen ervaring.

    Atypische antipsychotica kunnen bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoornissen en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Overige antipsychotica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    clotiapine

    tiapride

    Over deze groep geneesmiddelen zijn nog te weinig gegevens beschikbaar om een uit­spraak te kunnen doen over de eventuele risico’s.

    Deze antipsychotica kunnen bij toepassing in het derde trimester en bij langdurig gebruik tot aan de partus onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Lithium

    Teratogeen effect;
    controle bij gebruik

    lithium(zouten)

    Over het algemeen geldt dat het niet behandelen van een bipolaire stoornis tijdens de zwangerschap nadelige effecten kan hebben voor moeder en kind.

    Als lithium wordt voorgeschreven tijdens de zwangerschap dient de dosering zo laag mogelijk te worden gehouden. Preparaten met gereguleerde afgifte hebben de voor­keur. Indien een preparaat zonder gereguleerde afgifte wordt gebruikt, dient dit in klei­nere doses over de dag te worden verdeeld. Bij gebruik van lithium in het eerste trimester is de kans op aangeboren hartafwijkingen iets verhoogd, in het bijzonder Ebstein-anomalie. Om deze aangeboren afwijkingen uit te sluiten, wordt uitgebreide echoscopie geadviseerd.

    In verband met veranderde farmacokinetiek tijdens de zwangerschap en het gevaar van een lithiumintoxicatie dienen spiegels regelmatig te worden bepaald, met name in de tweede helft van de zwangerschap. Na de bevalling kan meteen weer de dosis van vóór de zwangerschap gebruikt worden. Gelijktijdig gebruik van lithium en diuretica is gecontra-indiceerd, evenals gelijktijdig gebruik van lithium en een zoutarm dieet. Ook wordt regelmatige controle van de schildklierfunctie van de moeder aangeraden.

    Overwogen kan worden om minimaal 48 uur voor de verwachte partus de dosering te verlagen in verband met het mogelijke ontstaan van een lithiumintoxicatie bij zowel de moeder als de neonaat. Bij de neonaat betreft dit het floppy-infantsyndroom met als kenmerken o.a. hypotonie, hypothermie, ademhalingsdepressie, cyanose, aritmieën en een verminderde zuigreflex. De incidentie hiervan is waarschijnlijk laag. Er bestaat daarom tegenwoordig de tendens de lithiumdosering te handhaven, tot de bevalling begonnen is, met frequente controle van de maternale en de neonatale lithiumspiegels. Andere beschreven neonatale symptomen zijn: neonatale schildkliertoxiciteit, nefro­gene diabetes insipidus, cardiovasculaire en renale dysfunctie.

    Antidepressiva

    Over het algemeen geldt dat het niet behandelen van een depressie tijdens de zwan­gerschap nadelige effecten kan hebben voor moeder en kind, zoals een vroeggeboorte of te laag geboortegewicht. Indien vóór de zwangerschap een antidepressivum gebruikt wordt, dient een afweging gemaakt te worden om de medicatie al dan niet te continue­ren bij een kinderwens. Van belang zijn de indicatie en de ernst van de klachten, res­pons op huidige medicatie en de eventuele wens om borstvoeding te geven. Indien medicatie noodzakelijk is, kan de bestaande therapie voortgezet worden of kan overwo­gen worden om de medicatie, preconceptioneel, om te zetten naar een middel waarmee meer ervaring is opgedaan tijdens de zwangerschap.
    Op grond van de bestaande ervaring gaat de voorkeur uit naar een SSRI (met name fluoxetine, citalopram of sertraline) of een tricyclisch antidepressivum (met name ami­triptyline, clomipramine, imipramine of nortriptyline).

    Vanwege het risico op een terugkeer van de depressie, wordt afgeraden om tijdens de zwangerschap abrupt te stoppen of van antidepressivum te wisselen. Omzetten op een ander antidepressivum dient vóór de conceptie plaats te vinden.

    TCA’s (tricyclische antidepressiva) en verwante verbindingen

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amitriptyline

    clomipramine

    imipramine

    nortriptyline

    dosulepine

    doxepine

    maprotiline

    melitraceen

    Er is ruime gebruikservaring met tricyclische antidepressiva (TCA's) tijdens de zwanger­schap. Deze geneesmiddelengroep werd in het verleden veel voorgeschreven, ook aan zwangeren. De laatste jaren is het aantal publicaties over TCA-gebruik tijdens de zwan­gerschap toegenomen, mede door de aandacht voor het gebruik van antidepressiva tij­dens de zwangerschap. Er zijn geen overduidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. In de studies zijn veelal de TCA's als gehele groep onderzocht en niet de afzonderlijke middelen. In publicaties van Zweedse gezondheisd­registers wordt echter bij clomipramine een licht verhoogd risico op hartafwijkingen gezien, met name ventrikel- en atriumseptumdefecten. Op basis van de beschikbare ervaring gaat men ervan uit dat TCA's gebruikt kunnen worden tijdens de zwanger­schap.

    In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen van het TCA. In het tweede en, met name, het derde trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en kan een dosisverhoging nood­zakelijk zijn.

    Bij chronisch gebruik en na toediening in de laatste weken van de zwangerschap kun­nen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en soms anticholi­nerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie).

    Abrupt stoppen of omzetten tijdens de zwangerschap wordt afgeraden in verband met het risico op terugkeer van de depressie.

    SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers)

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    citalopram

    escitalopram

    fluoxetine

    fluvoxamine

    paroxetine

    sertraline

    Er is veel onderzoek gedaan naar het gebruik van SSRI's tijdens de zwangerschap. Met het gebruik van citalopram (> 16.000 zwangerschappen), fluoxetine (> 25.000 zwan­gerschappen), paroxetine (> 22.000 zwangerschappen) en sertraline (> 26.000 zwan­gerschappen) bestaat ruime ervaring. De ervaring met escitalopram (> 2.000 zwangerschappen) neemt toe. De ervaring met fluvoxamine (> 700 zwangerschappen) is redelijk. De genoemde aantallen betreft zwangerschappen met in elk geval blootstel­ling tijdens het eerste trimester.

    De laatste jaren zijn er veel studies gepubliceerd over het gebruik van SSRI’s tijdens de zwangerschap. In eerste instantie ging de aandacht uit naar aangeboren afwijkingen, in het bijzonder hartafwijkingen bij paroxetinegebruik. De uitkomsten van de verschil­lende publicaties zijn niet eenduidig. In het merendeel van de studies is geen duidelijk effect gezien; als een SSRI geassocieerd wordt met een afwijking is het absolute risico klein.

    In een klein aantal studies is een hoger risico op hartafwijkingen of een specifieke groep hartafwijkingen gevonden, zoals RVOTO-defecten (right ventricular outflow tract obstructive defects) bij paroxetine. Daarnaast zijn er in studies ook incidenteel hartaf­wijkingen, met name septumdefecten, bij gebruik van fluoxetine, sertraline en citalo­pram gevonden. Incidenteel is er melding gemaakt van andere afwijkingen.

    Gesteld kan worden dat er geen aanwijzingen zijn dat SSRI’s, inclusief paroxetine, een sterk verhoogd risico geven op aangeboren afwijkingen in het algemeen of specifieke afwijkingen in het bijzonder. Een licht verhoogd risico op specifieke hartafwijkingen bij paroxetine of specifieke afwijkingen bij SSRI's is niet helemaal uit te sluiten. Als er al een associatie bestaat, dan zijn de absolute risico's gering, omdat de prevalentie van de afwijkingen laag is.

    In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is een dosisverho­ging mogelijk noodzakelijk. In het tweede en, met name, het derde trimester kunnen de plasmaspiegels dalen.

    Bij langdurig gebruik van SSRI’s tot aan de partus kunnen onthoudingsverschijnselen bij de neonaat optreden (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Als er onthoudingsverschijnselen optreden, gebeurt dat meestal in de loop van de eerste dagen na de geboorte. De verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en (in theorie) dosisafhankelijk.

    In een aantal publicaties is het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) geassocieerd met gebruik van SSRI’s aan het eind van de zwanger­schap. Andere studies hebben dit effect niet bevestigd. Een uitspraak over een causaal verband is op dit moment niet mogelijk. In een meta-analyse wordt een verhoogd risico beschreven bij gebruik van SSRI's in het laatste deel van de zwangerschap. Dit kleine absolute risico is geen reden om de behandeling te staken, wel wordt observatie van het kind na de geboorte geadviseerd. Er bestaat, voor zover nu bekend, geen verschil in risico tussen de verschillende SSRI’s.

    Naast aangeboren afwijkingen, PPHN en ontwenningsverschijnselen worden ook andere mogelijke effecten onderzocht zoals spontane abortus, pre- en postnatale sterfte, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, zwangerschapshypertensie, haemorrhagia post­partum en mogelijke langetermijneffecten. Een uitspraak over deze effecten is op dit moment nog niet mogelijk.

    In enkele case-reports zijn neonatale bloedingen of hematomen na het gebruik van SSRI’s door de moeder gemeld.

    Indien vóór de zwangerschap een SSRI gebruikt wordt, moet een afweging gemaakt worden of de medicatie gecontinueerd moet worden. Van belang zijn de indicatie en de ernst van de klachten, respons op huidige medicatie en de eventuele wens om borst­voeding te geven. Indien medicatie noodzakelijk is, kan de bestaande therapie voortge­zet worden of kan overwogen worden om de medicatie om te zetten naar een middel waarmee meer ervaring is opgedaan tijdens de zwangerschap.

    Als tijdens de zwangerschap een SSRI gestart dient te worden, dan gaat op grond van de bestaande ervaring de voorkeur uit naar fluoxetine, citalopram of sertraline. Paroxe­tine kan overwogen worden indien het SSRI gestart wordt na het eerste trimester. Eer­dere positieve ervaring met een SSRI of de wens om borstvoeding te geven, kan de keuze mede bepalen.
    Abrupt stoppen of omzetten van antidepressiva tijdens de zwangerschap wordt afgera­den in verband met het risico op terugkeer van de depressie.

    Overige antidepressiva

    Farmacol. effect;

    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    bupropion

    venlafaxine

    agomelatine

    duloxetine

    fenelzine

    mianserine

    mirtazapine

    moclobemide

    reboxetine

    Sint-Janskruid

    tranylcypromine

    trazodon

    vortioxetine

    Ruime ervaring met venlafaxine wijst niet op een verhoogd risico op aangeboren afwij­kingen. Na langdurig gebruik van venlafaxine tijdens de zwangerschap zijn wel onthou­dingsverschijnselen bij de neonaat gemeld (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Ruime ervaring met het gebruik van bupropion tijdens de zwangerschap wijst tot nu toe niet op een eenduidig verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, (specifieke) hartaf­wijkingen of andere nadelige effecten op de zwangerschap en het kind.

    Redelijke ervaring met het gebruik van mirtazapine tijdens de zwangerschap wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Beperkte ervaring met duloxetine en trazodon tijdens de zwangerschap wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Er is zeer weinig tot geen ervaring met agomelatine, fenelzine, mianserine, moclobe­mide, reboxetine, Sint-janskruid (Hypericum perforatum), tranylcypromine en vortioxe­tine.

    Bij langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de partus kunnen onthoudingsver­schijnselen bij de neonaat optreden (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onre­gelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Als er onthoudingsverschijnselen optreden, gebeurt dat meestal in de loop van de eerste dagen na de geboorte. De ver­schijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en (in theorie) dosisafhanke­lijk.

    Indien een antidepressivum gestart moet worden tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar één van de oudere tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clo­mipramine, imipramine of nortriptyline) of een SSRI (fluoxetine, citalopram of sertra­line). Abrupt stoppen met een antidepressivum tijdens de zwangerschap of omzetten wordt afgeraden in verband met het risico op terugkeer van de depressie.

    Psychostimulantia

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    atomoxetine

    dexamfetamine

    methylfenidaat

    modafinil

    natriumoxybaat

     

    Tot nu toe zijn rond de 550 zwangerschappen gevolgd waarbij methylfenidaat gebruikt is in het eerste trimester. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aange­boren afwijkingen. Over andere uitkomsten kan nog geen uitspraak worden gedaan. Ervaring met langdurig gebruik tijdens de zwangerschap is zeer beperkt. De meeste zwangeren stoppen vroeg in de zwangerschap met het gebruik.

    Er is geen tot zeer weinig ervaring met het gebruik van atomoxetine, dexamfetamine (in therapeutische doseringen), natriumoxybaat en modafinil tijdens de zwangerschap.

    Centraal zenuwstelsel (neurologische aandoeningen)

    Anti-epileptica

    Over het algemeen zullen vrouwen die behandeld worden voor epilepsie hun medicatie tijdens de zwangerschap niet kunnen staken. Bij voorkeur wordt nog vóór de zwanger­schap een zorgvuldige afweging gemaakt of het gebruik van anti-epileptica nog nodig is, of overstap naar een ander anti-epilepticum mogelijk is, of de onderhoudsdosis kan worden verlaagd en of monotherapie tot de mogelijkheden behoort.

    Aanvallen tijdens de zwangerschap, met name tonisch-clonische aanvallen, kunnen nadelige effecten hebben voor moeder en kind.

    Kinderen van moeders die anti-epileptica gebruiken tijdens de zwangerschap, hebben een twee- tot driemaal grotere kans (minder dan 10%) op aangeboren afwijkingen. Dit risico is gebaseerd op de ervaring met de oudere anti-epileptica. Het grootste risico wordt gezien bij het gebruik van valproïnezuur. Het CBG beveelt aan om valproïnezuur niet te gebruiken voor de behandeling van epilepsie en bipolaire stoornis bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd of die zwanger zijn, tenzij andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen.
    Het risico op het ontstaan van afwijkingen neemt verder toe bij het gebruik van combi­naties van anti-epileptica en is ook afhankelijk van de hoogte van de dosering en/of de piekspiegels. Gebruik van polytherapie met anti-epileptica dient zo mogelijk vermeden te worden.

    In verband met veranderde farmacokinetiek tijdens de zwangerschap moeten de plas­maconcentraties van anti-epileptica regelmatig worden gecontroleerd. De plasmaspiegels kunnen in de loop van de zwangerschap dalen, wat kan leiden tot verminderde aanvalscontrole. Om een ver­hoogd risico op aanvallen te voorkomen, moet de dosis worden aangepast, op geleide van de plasmaspiegel. Na de geboorte dient de dosering tijdig weer bijgesteld te wor­den.

    Van sommige anti-epileptica is gemeld dat ze een foliumzuurtekort kunnen veroorza­ken. Een relatie met de verhoogde incidentie van aangeboren afwijkingen is (nog) niet vastgesteld, maar foliumzuursuppletie (in de dosering van 0,5 mg die wordt aanbevolen voor elke zwangere) wordt sterk aanbevolen. Een dosis van 5 mg wordt alleen geadvi­seerd bij zwangeren die een bewezen foliumzuurtekort hebben of die eerder een kind met een neuraalbuisdefect (spina bifida) hebben gekregen.

    Vitamine-K-profylaxe

    Gebruik van sommige anti-epileptica kan vitamine-K-deficiëntie veroorzaken, waardoor stollingsstoornissen bij de pasgeborene kunnen optreden. Dit geldt voor carbamaze­pine, ethosuximide, oxcarbazepine, fenytoine, fenobarbital, primidon en topiramaat. Controversieel is nog of maternale vitamine-K-profylaxe vóór de geboorte zinvol is. In elk geval wordt toediening van vitamine K aan de pasgeborene aanbevolen.

    Barbituraten

    Teratogeen effect;
    controle bij gebruik

    fenobarbital

    primidon

    Het gebruik van fenobarbital monotherapie tijdens het eerste trimester van de zwan­gerschap geeft een (ongeveer tweemaal) verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Het risico op het ontstaan van afwijkingen neemt toe bij het gebruik van fenobarbital in combinatie met andere anti-epileptica en lijkt ook samen te hangen met de hoogte van de dosering en/of de piekspiegels.

    Bij gebruik van fenobarbital zijn afwijkingen van aangezicht (dysmorfe kenmerken en schisis), hart, ledematen en urinewegen gemeld. Primidon wordt in het lichaam omge­zet in fenobarbital. Het is nog niet duidelijk of monotherapie met primidon een verge­lijkbaar verhoogd risico geeft op aangeboren afwijkingen. Een verhoogd risico is niet uit te sluiten. Langetermijneffecten, zoals verminderd cognitief functioneren, zijn bij feno­barbital gemeld in de literatuur. Er zijn echter nog onvoldoende gegevens over langeter­mijneffecten om een goede risico-inschatting te kunnen maken.

    Fenobarbital en primidon zijn foliumzuurantagonisten; foliumzuursuppletie (in de dose­ring die wordt aanbevolen voor elke zwangere) wordt sterk aanbevolen.

    Er kunnen onthoudingsverschijnselen (hyperactiviteit en tremoren) bij de neonaat optreden bij gebruik van barbituraten tot aan de partus.

    Voor vitamine-K-profylaxe: zie Vitamine-K-profylaxe.

    Succinimide-derivaten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ethosuximide

    Er is weinig ervaring met het gebruik van ethosuximide tijdens de zwangerschap.

    Voor vitamine-K-profylaxe: zie Vitamine-K-profylaxe.

    Benzodiazepines

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    clobazam

    clonazepam

    diazepam

    midazolam

    Benzodiazepines kunnen worden gebruikt om een aanval te couperen tijdens de zwan­gerschap.

    In dierstudies wordt een verhoogd risico gezien op schisis bij gebruik van benzodiazepi­nes. Bij de mens zijn er geen eenduidige aanwijzingen dat het gebruik van benzodiaze­pines leidt tot een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. De meeste ervaring bestaat met diazepam. Diazepam passeert gemakkelijk de placenta en kan stapelen bij de foetus.

    Midazolam (nasaal, oromucosaal, intraveneus toegepast bij status epilepticus) heeft een kortere halfwaardetijd dan de andere genoemde benzodiazepines.

    Hoge doses prepartum kunnen leiden tot neonatale respiratoire depressie. Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene optre­den (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, convulsies en hard huilen). Daarnaast bestaat er een kans op het ontstaan van een floppy-infant-syndroom postpartum (o.a. hypotonie, lethargie, verstoorde tempera­tuurregulatie en slecht drinken bij de pasgeborene). Hierbij lijkt een dosisresponsrelatie waarschijnlijk.

    Overige anti-epileptica

    Ruime ervaring;

    kan gebruikt worden

    Teratogeen effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lamotrigine

    carbamazepine

    fenytoïne

    topiramaat

    valproïnezuur

    felbamaat

    gabapentine

    lacosamide

    levetiracetam

    oxcarbazepine

    perampanel

    pregabaline

    retigabine

    rufinamide

    stiripentol

    tiagabine

    vigabatrine

    zonisamide

    Het gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap dient, waar mogelijk, vermeden te worden. Het geeft een (ongeveer twee- tot viermaal) verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij het nageslacht (6–11%). Het risico is dosisafhankelijk. In studies wor­den verschillende doseergrenzen gebruikt. Bij doseringen boven de 1.000 mg/dag of piekspiegels boven de 70 μg/ml neemt het risico disproportioneel toe. De kans op een neuraalbuisdefect (spina bifida) is tien- tot twintigmaal verhoogd (absoluut risico 1–2%). Andere afwijkingen die gezien worden, zijn schisis, hartafwijkingen, afwijkingen aan de ledematen, urogenitale afwijkingen (onder andere hypospadie) en dysmorfe gezichtskenmerken. Er bestaat een hoger risico op intra-uteriene groeivertraging.

    Na gebruik van valproïnezuur tijdens de zwangerschap is een enkele keer een hypo-/afibrinogenemie bij de neonaat gezien.

    Langetermijneffecten zoals verminderd cognitief functioneren en gedragsstoornissen waaronder autisme en ADHD, zijn bij valproïnezuurgebruik tijdens de zwangerschap gemeld in de literatuur. Ten opzichte van andere tot nu toe onderzochte anti-epileptica lijkt valproïnezuur het meest ongunstig voor wat betreft de langetermijneffecten.

    Het CBG beveelt aan om valproïnezuur niet te gebruiken voor de behandeling van epi­lepsie en bipolaire stoornis bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd of die zwan­ger zijn, tenzij andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen.

    Carbamazepine en fenytoïne blijken minder teratogeen dan valproïnezuur. De kans op een kind met een afwijking is bij carbamazepine tot 6%, bij fenytoïne tot 9%. Afwijkin­gen die gezien worden, zijn schisis, hartafwijkingen, afwijkingen aan de ledematen, urogenitale afwijkingen (onder andere hypospadie) en dysmorfe gezichtskenmerken. De kans op een neuraalbuisdefect (spina bifida) na gebruik van carbamazepine is vijf- tot tienmaal verhoogd; het absolute risico is dan 0,5–1%. Nadelige effecten op de pre- en postnatale groei kunnen optreden. Voor vitamine-K-profylaxe: zie Vitamine-K-profy­laxe.

    Langetermijneffecten, zoals vermindering van cognitief functioneren, zijn in de litera­tuur gemeld bij gebruik van fenytoïne. Er zijn echter nog onvoldoende data om een goede risico-inschatting te kunnen maken.

    Lamotrigine wordt als één van de voorkeursmiddelen tijdens de zwangerschap beschouwd. De ruime ervaring met het gebruik van lamotrigine tijdens de zwanger­schap laat geen duidelijk verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. In combinatie met valproïnezuur is de kans op aangeboren afwijkingen wel verhoogd (> 10%).

    Ook levetiracetam wordt als één van de voorkeursmiddelen tijdens de zwangerschap beschouwd, ondanks de matige documentatie. De ervaring is vooral gebaseerd op  zwangerschapsregisters waarin meer dan 1000 zwangerschappen zijn gevolgd met blootstelling aan monotherapie levetiracetam. Het aantal aangeboren afwijkingen bij monotherapie lijkt niet verhoogd. In studies naar de langetermijneffecten van leveti­racetam, waarin kleine aantallen zwangerschappen onderzocht zijn, wordt geen ver­hoogd risico gezien.

    Bij gebruik van torpiramaat zijn er aanwijzingen voor een verhoogd risico op schizis (gespleten lip en/of gehemelte). Verdere studies moeten dit bevestigen of uitsluiten. Meerdere studies suggereren dat het gebruik van topiramaat tijdens de zwangerschap kan leiden tot een verlaagd geboortegewicht. Voor vitamine-K-profylaxe: zie Vitamine-K-profylaxe.

    Er zijn nog onvoldoende gegevens over de nieuwere middelen felbamaat, gabapentine, lacosamide, oxcarbazepine, perampanel, pregabaline, retigabine, rufinamide, stiripen­tol, vigabatrine en zonisamide. Hierdoor is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de eventuele risico's.

    Parkinson-middelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    bromocriptine

    amantadine

    apomorfine

    biperideen

    entacapon

    levodopa +
    benserazide

    levodopa +
    carbidopa

    orfenadrine

    pergolide

    pramipexol

    procyclidine

    rasagiline

    ropinirol

    rotigotine

    selegiline

    tolcapon

    trihexyfenidyl

    Uitgebreide ervaring met het gebruik van bromocriptine vroeg in de zwangerschap wijst niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Ook bij voortzetting van de the­rapie zijn tot nu toe geen nadelige effecten gemeld.

    Biperideen kan eventueel in combinatie met neuroleptica tijdens de zwangerschap wor­den gebruikt.

    Van de overige middelen zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om uitspraak te kun­nen doen over de eventuele risico’s. Daarom wordt gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap afgeraden.

    Middelen bij multiple sclerose

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    dimethylfumaraat

    fampridine

    fingolimod

    glatirameer

    interferon bèta 1a

    interferon bèta 1b

    natalizumab

    teriflunomide

    Er is nog onvoldoende ervaring met de toepassing van dimethylfumaraat, fampridine, glatirameer en natalizumab bij multiple sclerose tijdens de zwangerschap. Hierdoor is het niet mogelijk een goede inschatting te maken van de mogelijke risico's.
    Redelijke ervaring in registers met interferon bèta 1a en 1b laat geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien.

    Er is onvoldoende bekend over fingolimod tijdens de zwangerschap om een goede risico-inschatting te maken. Dierstudies laten teratogeniteit zien. Er zijn tevens aange­boren afwijkingen bij de mens beschreven na blootstelling aan het middel tijdens de zwangerschap. Gelet op de lange halfwaardetijd van fingolimod wordt geadviseerd twee menstruatiecycli te wachten met zwanger worden.

    Ook van teriflunomide zijn onvoldoende humane gegevens beschikbaar. Bij een eventu­ele zwangerschap dient een washout-procedure met colestyramine of geactiveerde kool plaats te vinden.

    Middelen bij amyotrofe laterale sclerose

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    riluzol

    In enkele case-reports is blootstelling aan riluzol tijdens de zwangerschap beschreven, zonder aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Vertigomiddelen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    betahistine

    cinnarizine

    flunarizine

    piracetam

    Over deze middelen zijn zeer weinig gegevens beschikbaar.

    Cinnarizine is een antihistaminicum. Bij gebruik tot vlak voor de partus moet rekening worden gehouden met mogelijke sedatie (ademhalingsdepressie) van de neonaat (zie Anti-allergica).

    Migrainemiddelen

    Aanvalsbehandeling

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    paracetamol (+ coffeïne)

    sumatriptan
    (incidenteel gebruik)

    dihydro-ergotamine

    ergotamine

    almotriptan

    eletriptan

    frovatriptan

    naratriptan

    rizatriptan

    sumatriptan (frequent gebruik)

    zolmitriptan

    Om een migraine-aanval tijdens de zwangerschap te couperen is paracetamol, eventu­eel in combinatie met coffeïne (al dan niet als zetpil) het middel van eerste keuze. Bij een ernstige, niet te couperen aanval, kan incidenteel sumatriptan overwo­gen worden. Tegen de misselijkheid kan gember, meclozine of metoclopramide worden gegeven.

    Producten met ergotalkaloïden moeten tijdens de zwangerschap worden vermeden. Op basis van vasculaire disruptie is het mogelijk dat aangeboren afwijkingen optreden. Ergotamine en ergotaminederivaten kunnen uteruscontracties veroorzaken.

    Er is ruime ervaring met het gebruik van sumatriptan in het eerste trimester van de zwangerschap. Dit betreft met name eenmalige blootstellingen. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op afwijkingen na incidenteel gebruik. Ervaring met het gebruik in het tweede en derde trimester is redelijk. Incidentele, kortdurende toediening van sumatriptan bij ernstige, niet te couperen aanvallen kan overwogen worden. Frequent gebruik van sumatriptan tijdens de zwangerschap wordt echter afge­raden. Er is beperkte – in geval van rizatriptan – tot zeer beperkte ervaring met de andere triptanen tijdens de zwangerschap.

    Triptanen bezitten vasoconstrictieve eigenschappen. Het is niet bekend of dit effect ook optreedt in de vaten van de placenta. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat er ern­stige nadelige effecten optreden bij gebruik in het tweede en derde trimester. Een stu­die meldt een mogelijke relatie met iets meer bloedverlies postpartum.

    Als profylaxe

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amitriptyline

    metoprolol

    propranolol

    valproïnezuur

    topiramaat

    clonidine

    flunarizine

    methysergide

    pizotifeen

    Profylaxe met amitriptyline, metoprolol of propranolol kan zo nodig worden toegepast. Voor meer informatie over het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap, zie TCA’s (tricyclische antidepressiva) en verwante verbindingen of zie Bèta-blokkers.

    Gebruik van valproïnezuur en topiramaat voor migraine-profylaxe tijdens de zwanger­schap is gecontra-indiceerd. Voor meer informatie, zie Overige anti-epileptica.

    Methysergide is een ergotalkaloïde met een relatief zwakke uterotone en vasoconstric­tieve werking. Gebruik tijdens de zwangerschap dient te worden vermeden.

    Met de andere profylactische middelen is geen of onvoldoende ervaring tijdens de zwangerschap.

    Anesthetica en spierrelaxantia

    Anesthetica

    Algehele anesthetica

    Algehele anesthetica passeren de placenta.

    Inhalatie-anesthetica

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    desfluraan

    distikstofoxide (lachgas)

    enfluraan

    isofluraan

    sevofluraan

    Met inachtneming van de mogelijke bijwerkingen kunnen de gehalogeneerde inhalatie-anesthetica, zoals sevofluraan, tijdens de zwangerschap gebruikt worden. Bij gebruik in de perinatale fase kan de relaxerende werking op de uterusmusculatuur weeënremming en een verhoogd maternaal bloedverlies veroorzaken. Sommige middelen kunnen een ademhalingsdepressie bij de neonaat veroorzaken.

    Intraveneuze anesthetica

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    etomidaat

    ketamine

    propofol

    thiopental

    esketamine

    methohexital

    Etomidaat, propofol en thiopental kunnen tijdens de zwangerschap worden toegepast. Ademhalingsdepressie bij de neonaat is mogelijk.

    Ketamine kan de tonus en de weeënfrequentie van de uterus verhogen. Het heeft een bloeddrukverhogende werking en dient daarom niet bij vrouwen met een hoge bloed­druk of preeclampsie gebruikt te worden. Ademhalingsdepressie bij de neonaat is mogelijk.

    Lokaal-anesthetica

    Lokaal-anesthetica worden in diverse toedieningsvormen en via verschillende toedie-ningswegen toegepast. De werking is echter altijd lokaal.

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    bupivacaïne

    cinchocaïne

    lidocaïne

    mepivacaïne

    prilocaïne

    tetracaïne

    articaïne

    levobupivacaïne

    oxybuprocaïne

    pramocaïne

    ropivacaïne

    Lokaal-anesthetica kunnen tijdens de zwangerschap worden toegepast, eventueel in combinatie met adrenaline (epinefrine) voor vasoconstrictie. Bij toepassing tijdens de partus (epidurale anesthesie, paracervicaal blok) zijn foetale bradycardie en effecten op vitale functies van de neonaat gemeld. Bij hoge doseringen prilocaïne bestaan meldin­gen van foetale methemoglobinemie.

    Spierrelaxantia en middelen bij aandoeningen met spierzwakte

    Middelen bij spierspasmen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    baclofen

    botulinetoxine A

    dantroleen

    hydrokinine

    tizanidine

    Over de middelen bij spierspasmen is de beschikbare informatie te beperkt om het risico in te kunnen schatten.

    Zeer beperkte ervaring met het gebruik van baclofen is vastgelegd in case-reports en een case-serie. Bij oraal gebruik van 80 mg/dag baclofen tijdens de zwangerschap zijn onthoudingsverschijnselen (convulsies) na de geboorte beschreven. Baclofen intrathe­caal geeft een veel lagere systemische belasting dan orale toediening (1% van de systemische beschikbaarheid van orale toepassing).

    Ook met botulinetoxine A is zeer beperkte ervaring tijdens de zwangerschap. Bij intra­musculaire toediening van de aanbevolen dosering wordt echter nauwelijks een syste­mische blootstelling verwacht.

    Met het gebruik van hydrokinine voor spierspasmen tijdens de zwangerschap is onvol­doende ervaring.

    Er is met dantroleen en tizanidine nauwelijks tot geen beschreven ervaring tijdens de zwangerschap.

    Spierverslapping in de chirurgie

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    atracurium

    cisatracurium

    mivacurium

    rocuronium

    suxamethonium

    De veiligheid tijdens de zwangerschap staat voor de meeste spierverslappende midde­len niet vast, maar de indicatie laat meestal geen andere keuze. Deze middelen passe­ren de placenta slechts in beperkte mate. Zij kunnen in het kader van algehele anesthesie gebruikt worden in een zo laag mogelijke dosering.

    Cholinesteraseremmers

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    distigmine

    neostigmine

    pyridostigmine

    Bij myasthenia gravis kunnen neostigmine en pyridostigmine worden gebruikt. (Zeer) beperkte ervaring met het gebruik van deze middelen voor deze indicatie wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.

    Overige middelen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amifampridine

    Er is geen ervaring met het gebruik van amifampridine tijdens de zwangerschap.

    Bloed

    Middelen bij anemie

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    foliumzuur

    hydroxocobalamine (vitamine B12 injec­tie)

    ijzerpreparaten
    (Fe2+ en Fe3+)

    De toediening van foliumzuur ter primaire preventie van neuralebuisdefecten, zoals anencefalie en spina bifida, wordt elders toegelicht, zie Vitaminen.

    IJzersuppletie kan plaatsvinden tijdens de zwangerschap. Eerste keus zijn de ferrozou­ten (Fe2+): deze kunnen oraal worden gebruikt en er is veel ervaring met gebruik tij­dens de zwangerschap. Er is weinig ervaring met parenterale toediening van ferrizouten (Fe3+) in het eerste trimester. Gezien de (geringe) kans op allergische reacties dient gebruik alleen in het tweede of derde trimester op strikte indicatie plaats te vinden, mits orale ferrozouten niet afdoende werkzaam zijn en er een goede risico-afweging is gemaakt.

    Hydroxocobalamine kan tijdens de zwangerschap worden toegepast als profylaxe of therapie van vitamine-B12-deficiëntie bij megaloblastaire (pernicieuze) anemie.

    Lipidenverlagende middelen

    Hyperlipidemie tijdens de zwangerschap wordt bij voorkeur met dieetmaatregelen behandeld. Het gebruik van lipidenverlagende middelen tijdens de zwangerschap wordt ontraden, vanwege de beperkte ervaring met de meeste middelen, maar ook omdat de prognose voor de moeder niet lijkt te verslechteren als de therapie tijdelijk wordt onderbroken. Cholesterol is belangrijk voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Het is niet bekend of ingrijpen op dit mechanisme gevolgen kan hebben. Indien toch medi­camenteuze behandeling nodig is, kan colestyramine worden gebruikt. Dit middel komt niet of nauwelijks systemisch beschikbaar. Wel wordt in dat geval suppletie met vetop­losbare vitaminen aangeraden, zie ook Galzuurbindende harsen.

    Bij de behandeling van intrahepatische cholestase in de tweede helft van de zwanger­schap lijkt ursodeoxycholzuur effectiever dan colestyramine (zie Overige maag-darm­middelen).

    Statines

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    atorvastatine

    fluvastatine

    pravastatine

    rosuvastatine

    simvastatine

    Het gebruik van lipidenverlagende middelen tijdens de zwangerschap wordt ontraden vanwege de beperkte ervaring met de meeste middelen, maar ook omdat de prognose voor de moeder niet lijkt te verslechteren als de therapie tijdelijk wordt onderbroken. Cholesterol is belangrijk voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Het is niet bekend of ingrijpen op dit mechanisme gevolgen kan hebben.

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van statines tijdens de zwangerschap. De meeste ervaring is er met atorvastatine en simvastatine (enkele honderden zwanger­schappen). De gegevens zijn echter nog onvoldoende voor een duidelijke uitspraak over mogelijke risico’s.

    Fibraten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    bezafibraat

    ciprofibraat

    fenofibraat

    gemfibrozil

    Het gebruik van lipidenverlagende middelen tijdens de zwangerschap wordt ontraden vanwege de beperkte ervaring met de meeste middelen, maar ook omdat de prognose voor de moeder niet lijkt te verslechteren als de therapie tijdelijk wordt onderbroken. Cholesterol is belangrijk voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Het is niet bekend of ingrijpen op dit mechanisme gevolgen kan hebben.

    Ook bij niet-zwangeren gaat bij de behandeling van hypercholesterolemie (zonder hypertriglyceridemie) de voorkeur niet uit naar de fibraten, in verband met een gering cholesterolverlagend effect en ernstige bijwerkingen bij langdurig gebruik. De ervaring in de zwangerschap is beperkt, mogelijk treedt stapeling op bij de foetus.

    Galzuurbindende harsen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    colesevelam

    colestipol

    colestyramine

    De galzuurbindende harsen (colesevelam, colestipol en colestyramine) werken lokaal in de darmen en worden niet of nauwelijks systemisch opgenomen. Blootstelling van het embryo of de foetus is dan ook niet te verwachten. Wel is er een kans op maternale deficiëntie van vetoplosbare vitaminen (met name vitamine K). De galzuurbindende harsen verstoren namelijk de opname van verschillende voedingsstoffen, inclusief de vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K) uit het maagdarmkanaal. Dit kan in theorie nega­tieve gevolgen hebben voor de foetus en de neonaat. Suppletie met vetoplosbare vita­minen wordt daarom aangeraden.

    Cholesterol is belangrijk voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Het is niet bekend of ingrijpen op dit mechanisme gevolgen kan hebben. Indien medicamenteuze behan­deling tijdens de zwangerschap nodig is, kan colestyramine worden gebruikt. Met cole­styramine is beperkte ervaring opgedaan in de tweede helft van de zwangerschap. In het eerste trimester is zeer beperkte ervaring opgedaan met colestyramine in het kader van de washout-procedure bij leflunomide, zie ook Middelen bij reumatische aandoenin­gen bij Overige middelen bij reumatische aandoeningen.

    Er is zeer weinig tot geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van colestipol en colesevelam tijdens de zwangerschap.

    Overige lipidenverlagende middelen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    acipimox

    ezetimib

    lomitapide

    xantinolnicotinaat

    Het gebruik van lipidenverlagende middelen tijdens de zwangerschap wordt ontraden vanwege de beperkte ervaring met de meeste middelen, maar ook omdat de prognose voor de moeder niet lijkt te verslechteren als de therapie tijdelijk wordt onderbroken. Cholesterol is belangrijk voor de embryonale en foetale ontwikkeling. Het is niet bekend of ingrijpen op dit mechanisme gevolgen kan hebben.

    Het gebruik van acipimox, ezetimib, lomitapide en xantinolnicotinaat tijdens de zwan­gerschap is onvoldoende bestudeerd.

    Antithrombotica en trombolytica

    Trombocytenaggregatieremmers

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    acetylsalicylzuur,
    max 80 mg/dag

    carbasalaatcalcium,
    max 100 mg/dag

    abciximab

    cangrelor

    clopidogrel

    dipyridamol

    eptifibatide

    prasugrel

    ticagrelor

    ticlopidine

    tirofiban

    Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium worden tijdens de zwangerschap profylactisch in lage dosering onder andere toegepast bij vrouwen met een hoog risico op pre-eclampsie of bij intra-uteriene groeivertraging. Het gaat hier om vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap pre-eclampsie ontwikkelden en vrouwen met ernstige hypertensie en/of nierziekte. Er zijn geen nadelige effecten gezien bij de behandeling met een lage dosering op moeder, foetus of neonaat.

    Ook voor de secundaire preventie van arteriële trombose kunnen acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium in lage dosering tijdens de zwangerschap worden toegepast.

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van dipyridamol tijdens de zwangerschap. Het betreft zowel gebruik tijdens de gehele zwangerschap (vaak in combinatie met acetyl­salicylzuur) als gebruik dat in het tweede of derde trimester is gestart. Tot nu toe wor­den er bij de foetus of neonaat geen nadelige effecten gezien van de behandeling. Er is één case-report van maternale hematomen en verlengde stollingstijd postpartum na gebruik van acetylsalicylzuur (lage dosis) en dipyridamol tijdens de zwangerschap. Ech­ter, de gegevens van meerdere trials (enkele honderden zwangerschappen) laten geen verhoogd risico op bloedingen of andere nadelige effecten zien. Over de gevolgen van het gebruik rondom de partus is geen duidelijkheid.

    Er is vrijwel geen gedocumenteerde ervaring (slechts enkele case-reports) met het gebruik van clopidogrel tijdens de zwangerschap. Hierdoor is het niet mogelijk een inschatting te maken van de mogelijke risico's voor de zwangerschap, foetus of neo­naat.

    Cumarines

    Teratogeen effect;

    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    acenocoumarol

    fenprocoumon

    warfarine

    Cumarinederivaten (vitamine-K-antagonisten) passeren de placenta. Gebruik tijdens het eerste trimester van de zwangerschap geeft een verhoogd risico op een spontane abortus en kan leiden tot structurele afwijkingen bij de foetus. Nasale hypoplasie en skeletafwijkingen zijn karakteristiek voor de zogenoemde cumarine-embryopathie. Het risico werd aanvankelijk hoger ingeschat, maar ligt volgens recentere literatuurgege­vens rond 6%. De gevoelige periode voor de cumarine-embryopathie ligt waarschijnlijk tussen het begin van de 6e en het einde van de 12e week van de zwangerschap, gere­kend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Gebruik van cumarines dient dus, zeker in deze periode, vermeden te worden. Bij gebruik in de eerste zes weken van de zwangerschap, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, lijken er geen aanwijzingen te zijn voor een verhoogd risico op cumarine-embryopathie.
    Cumarinegebruik tijdens de zwangerschap (óók na het eerste trimester) is tevens geas­socieerd met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel, oogafwijkingen en gehoor­schade. Daarnaast is het risico op groeivertraging, foetale bloedingen en mentale retardatie verhoogd. De afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel, waaronder nervus-opticus-atrofie, worden waarschijnlijk veroorzaakt door intracerebrale bloedingen gevolgd door littekenvorming. Dit kan gedurende de hele zwangerschap optreden, maar is zeldzaam. Ook in de laatste weken van de zwangerschap dient het gebruik van cuma­rines te worden vermeden in verband met de kans op bloedingen bij zowel de moeder als de foetus of pasgeborene.

    Wanneer een vrouw met profylactische antistollingmedicatie zwanger is of zwanger wil worden, is het volgende beleid aan te raden:

       Vrouwen die cumarines gebruiken, dienen zodra de zwangerschap bevestigd is, maar in ieder geval vóór de 6e zwangerschapsweek, omgezet te worden op laagmoleculairgewicht heparines (LMWH) of eventueel heparine. Bij een kin­derwens is het niet noodzakelijk om de medicatie al om te zetten voorafgaand aan de zwangerschap, mits de vrouw direct een zwangerschapstest uitvoert zodra ze over tijd is. Fenprocoumon dient vervangen te worden door aceno­coumarol in verband met de kortere eliminatie halfwaardetijd.

       Ook na het eerste trimester heeft het gebruik van LMWH de voorkeur. Alleen op strikte indicatie (bijvoorbeeld bij hartklepprothese) kunnen na de 12e week cumarines worden gebruikt, bij voorkeur acenocoumarol. Dit dient plaats te vinden op strenge geleide van protrombinetijd/trombotest, in ver­band met het verhoogde risico op bloedingen bij de foetus.

       Vanaf de 36e week van de zwangerschap dient eventueel cumarinegebruik weer vervangen te worden door LMWH.

    Heparines

    Ruime ervaring;

    kan gebruikt worden

    dalteparine

    enoxaparine

    heparine

    nadroparine

    tinzaparine

    Heparine en de laagmoleculairgewicht heparines (LMWH) passeren de placenta niet. Er zijn tot nu toe ook geen teratogene effecten waargenomen. Van de LMWH bestaat de meeste ervaring met dalteparine en enoxaparine.

    LMWH en heparine leiden minder vaak tot complicaties dan cumarines en hebben daarom gedurende de zwangerschap de voorkeur. LMWH hebben de voorkeur boven heparine vanwege het gebruiksgemak, beter voorspelbare dosisresponsrelatie en een lager risico op osteoporose en heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

    Geadviseerd wordt het gebruik van LMWH en heparine zo mogelijk 24 uur voor de bevalling te stoppen of om te zetten in een profylactische dosering in verband met een verhoogd risico op maternale bloedingen.

    Trombolytica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    alteplase

    anistreplase

    streptokinase

    tenecteplase

    urokinase

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van trombolytica tijdens de zwangerschap. De meeste ervaring is opgedaan met alteplase, streptokinase en urokinase. Het betreft alleen case-reports en case-series, waarbij het gebruik met name plaatsvond in het tweede en derde trimester. Er is geen gedocumenteerde ervaring met anistreplase en tenecteplase.

    Streptokinase passeert de placenta nauwelijks en wordt niet in verband gebracht met negatieve effecten op de foetus. Wel kunnen streptokinase-antilichamen de placenta passeren (alleen van belang indien de neonaat streptokinasetherapie nodig zou heb­ben).

    Trombolytica kunnen op vitale indicatie gebruikt worden. Gebruik rond de bevalling wordt afgeraden in verband met risico op maternale en neonatale bloedingen.

    Overige anticoagulantia

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    antitrombine III

    apixaban

    argatroban

    bivalirudine

    dabigatran

    danaparoïde

    edoxaban

    fondaparinux

    rivaroxaban

    Danaparoïde is een laagmoleculairgewicht heparinoïde dat toegepast wordt in gevallen van heparine-intolerantie (onder andere heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) en allergische huidreacties). Ervaring met dit middel tijdens de zwangerschap is beperkt tot case-reports en case-series. Op grond van de beperkte data lijkt danaparoïde een effectief en veilig alternatief te zijn bij heparine-intolerantie. Tijdens de behandeling dient de anti-Xa-activiteit gecontroleerd te worden. Er is een klein risico op maternale bloedingen.

    Er is weinig tot geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van de overige midde­len tijdens de zwangerschap.

    Haemostatica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    fytomenadion
    (vitamine K)

    protamine

    eltrombopag

    tranexaminezuur

    Normaal gesproken is gebruik van fytomenadion (vitamine K) tijdens de zwangerschap niet nodig, doordat de opname uit de voeding en de productie door de darmflora vol­doende is. Bij vitamine K-deficiëntie tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen) kan fytomenadion gegeven worden. Het pas­seert slechts in kleine hoeveelheden de placenta. De meeste ervaring betreft gebruik in het derde trimester.

    Protamine kan voor de coupering van de heparinewerking worden toegepast.

    Tranexaminezuur passeert de placenta. De beperkte ervaring in humane zwanger­schappen betreft vooral de tweede helft van de zwangerschap. Er is tot nu toe geen verhoogde kans gevonden op stollingscomplicaties of op andere nadelige effecten bij de foetus.

    Er is geen ervaring met het gebruik van eltrombopag tijdens de zwangerschap. Gebruik wordt daarom afgeraden.

    Bloedgroeifactoren

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    darbepoëtine

    epoëtine alfa

    epoëtine bèta

    epoëtine zèta

    methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta

    Er is weinig ervaring met het gebruik van darbepoëtine, epoëtine alfa en epoëtine bèta tijdens de zwangerschap. Ervaring met epoëtine zèta en methoxypolyethyleenglycol-epoetine bèta tijdens de zwangerschap ontbreekt. Er dient steeds een individuele beoordeling plaats te vinden op basis van ernst van de ziekte en stadium van de zwan­gerschap.

    Tractus circulatorius

    Bèta-blokkers

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    atenolol

    labetalol

    metoprolol

    propranolol

    acebutolol

    betaxolol

    bisoprolol

    carvedilol

    celiprolol

    esmolol

    nebivolol

    pindolol

    sotalol

    Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor teratogeniteit van bèta-blokkers bij de mens. Wel moet er gelet worden op farmacologische effecten bij de foetus dan wel pasgebo­rene indien bèta-blokkers toegepast worden in het laatste deel van de zwangerschap en tijdens de partus. Farmacologische effecten die kunnen optreden zijn bijvoorbeeld hypoglykemie, hypotensie, bradycardie, sedatie en ademhalingsproblemen. De meeste ervaring tijdens de zwangerschap is opgedaan met labetalol, gevolgd door metoprolol en propranolol. Bij labetalolgebruik tijdens de zwangerschap zijn echter verschijnselen van het fenomeen van Raynaud in de tepel beschreven. In de praktijk wordt labetalol steeds vaker gebruikt tijdens de zwangerschap.

    Atenolol dient met terughoudendheid gebruikt te worden vanwege mogelijke associatie met groeivertraging na langdurig gebruik. Voor labetalol, metoprolol en propranolol is deze mogelijke associatie er ook, maar minder duidelijk. Met de andere bèta-blokkers is nauwelijks ervaring; ook is het niet bekend of deze middelen een effect op de foetale groei hebben.

    In een case-report met nebivolol wordt bij een neonaat een persisterende ernstige hypoglykemie, hyperbilirubinemie en polycytemie beschreven nadat de moeder de laat­ste 4 maanden van de zwangerschap nebivolol gebruikt had.

    Diuretica

    Diuretica dienen alleen op zeer strikte indicatie voorgeschreven te worden tijdens de zwangerschap, zoals bij dreigende decompensatio cordis of longoedeem. Ze zijn niet geïndiceerd bij zwangerschapshypertensie en/of -oedemen. Ze kunnen de placentaire doorbloeding verminderen en kunnen een (pre-)eclampsie niet voorkomen of het ver­loop ervan beïnvloeden.

    Als er een indicatie is voor het gebruik van een diureticum, gaat de voorkeur uit naar hydrochloorthiazide of furosemide.

    Thiaziden en verwante verbindingen

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    hydrochloorthiazide

    altizide

    chloortalidon

    epitizide

    indapamide

    Thiaziden zijn niet in verband gebracht met congenitale afwijkingen. In het verleden werd toepassing van thiaziden en verwante verbindingen in het derde trimester geasso­cieerd met problemen bij de neonaat (trombocytopenie, hypoglykemie en stoornissen in de elektrolytenbalans).

    Op basis van de beschikbare gegevens gaat de voorkeur uit naar het gebruik van hydrochloorthiazide, waarbij controle nodig is van de intra-uteriene groei, hematocriet en elektrolyten (hypokaliëmie en hyponatriëmie). In verband met de kans op hypoper­fusie van de placenta wordt aangeraden dit middel bij voorkeur niet te starten tijdens de zwangerschap, maar alleen voort te zetten indien het voor de zwangerschap al gebruikt werd.

    Met de overige middelen is weinig tot geen ervaring opgedaan.

    Lisdiuretica

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    furosemide

    bumetanide

    torasemide

    Er zijn met furosemide geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Toename van de foetale urineproductie is mogelijk. Hematocriet, elektroly­ten (hypokaliëmie en hyponatriëmie) en intra-uteriene groei dienen gecontroleerd te worden. In het verleden is in kleine studies ototoxiciteit bij gebruik van furosemide (al dan niet in combinatie met aminoglycosiden) gemeld. Desondanks wordt, op basis van de beschikbare gegevens, de voorkeur gegeven aan furosemide als er een strikte indi­catie is om een lisdiureticum te gebruiken, zoals bij dreigende decompensatio cordis of longoedeem. Het middel is niet geïndiceerd bij zwangerschapshypertensie en/of -oede­men.

    Er is onvoldoende ervaring met de overige lisdiuretica om een uitspraak te kunnen doen over de eventuele risico’s op aangeboren afwijkingen.

    Kaliumsparende diuretica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amiloride

    canrenoïnezuur

    eplerenon

    spironolacton

    triamtereen

    Spironolacton is een aldosteron-antagonist. Vanwege de anti-androgene effecten bij de mens en omdat bij de rat feminisatie van de mannelijke foetus is gevonden, dient het niet gebruikt te worden tijdens de zwangerschap.

    Triamtereen is een foliumzuur-antagonist. Beperkte ervaring met triamtereen wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Gebruik tijdens het eer­ste trimester dient te worden vermeden.

    Met het gebruik van amiloride en eplerenon is er slechts zeer beperkte ervaring.

    Calciumantagonisten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amlodipine

    barnidipine

    diltiazem

    felodipine

    isradipine

    lacidipine

    lercanidipine

    nicardipine

    nifedipine

    nimodipine

    nisoldipine

    nitrendipine

    verapamil

    Over het gebruik van calciumantagonisten tijdens de zwangerschap, met name in het eerste trimester, bestaan onvoldoende gegevens om een mogelijk nadelig effect te beoordelen. Deze middelen worden bij voorkeur niet gebruikt in het eerste trimester van de zwangerschap. Ze dienen alleen op strikte indicatie te worden toegepast.

    De meeste ervaring bestaat met het gebruik van verapamil (als anti-aritmicum) en nife­dipine (bij ernstige hypertensie in de tweede helft van de zwangerschap, of als weeën­remmer bij dreigende vroeggeboorte). De beperkte ervaring met verapamil (enkele honderden zwangerschappen) laat tot nu toe geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. Een studie suggereert een mogelijk licht verhoogd risico op neonatale con­vulsies bij blootstelling aan calciumantagonisten in het derde trimester, echter een grote studie vindt geen verhoogd risico na gebruik in de laatste 30 dagen van de zwan­gerschap.

    Voor nifedipine is er nog maar beperkte ervaring (vooral in het tweede en derde trimes­ter) beschreven. De beperkte ervaring in het eerste trimester wijst niet op een terato­geen effect. Bij toepassing van nifedipine in de late zwangerschap dient men alert te zijn op maternale toxiciteit. Tevens dient men bedacht te zijn op cardiovasculaire effec­ten en zorg te dragen voor bloeddrukcontrole bij de moeder en CTG-controle bij het kind.

    Er is in case-reports melding gemaakt van het optreden van longoedeem bij de moeder bij het gebruik van nicardipine als weeënremmer.

    Met het gebruik van de andere calciumantagonisten is er nauwelijks ervaring.

    Uit dierexperimenten is bekend dat calciumantagonisten via maternale hypotensie kun­nen leiden tot foetale hypoxie als gevolg van verminderde uteriene doorbloeding. Deze effecten zijn bij de mens tot nu toe niet beschreven.

    RAS-remmers

    ACE-remmers

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    benazepril

    captopril

    cilazapril

    enalapril

    fosinopril

    lisinopril

    perindopril

    quinapril

    ramipril

    zofenopril

    ACE-remmers dienen niet gebruikt te worden tijdens de zwangerschap. Er is vastge­steld dat deze stoffen een farmacologisch effect hebben op de nierfunctie van de foetus of de pasgeborene (hypotensie en oligo-/anurie) door remming van het RAAS, vooral bij gebruik in het tweede en derde trimester. Hierdoor kan foetale hypotensie ontstaan, met als gevolg slecht tot niet functioneren van de foetale/neonatale nieren waardoor minder vruchtwater wordt geproduceerd (oligo-/anhydramnion). Dit laatste kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, afwijkingen van de ledematen). Hierdoor bestaat een hoger risico op intra-uteriene en neonatale sterfte.

    Het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het eerste trimester lijkt niet duidelijk verhoogd te zijn. Er is veel discussie geweest na het ver­schijnen van een studie uit 2006 van Cooper et al. Hierin werd een verhoogd risico gevonden op aangeboren afwijkingen, met name hartafwijkingen en afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel. De meeste studies die hiervoor of hierna zijn gepubliceerd, konden geen verhoogd risico vaststellen. Wel gaat het in alle studies om kleine aantal­len. Er lijken dus geen duidelijke aanwijzingen te zijn voor een sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Angiotensine-II-antagonisten

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    candesartan

    eprosartan

    irbesartan

    losartan

    olmesartan

    telmisartan

    valsartan

    Angiotensine-II-antagonisten dienen niet gebruikt te worden tijdens de zwangerschap. Er zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van deze middelen in het eerste trimester. Na het gebruik van angiotensine-II-antagonisten in het tweede en derde trimester worden dezelfde afwijkingen als bij de ACE-remmers beschreven. Deze afwijkingen zijn: oligo-/anhydramnion, intra-uteriene groeiretardatie, longhypoplasie, schedel- en craniofaciale afwijkingen, afwijkingen van de ledematen en sterfte.

    Overige RAS-remmers

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    aliskiren

    Er zijn nog geen humane gegevens beschikbaar over toepassing van aliskiren tijdens de zwangerschap. Op basis van de farmacologische eigenschappen van RAS-remmers zijn de effecten, zoals beschreven voor de ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten, ook na gebruik van aliskiren te verwachten. Aliskiren dient niet te worden gebruikt tij­dens de zwangerschap.

    Nitraten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    isosorbidedinitraat

    isosorbidemononitraat

    nicorandil

    nitroglycerine

    Er zijn nauwelijks gegevens over het gebruik van nitraten tijdens de zwangerschap. Nitraten dienen alleen op zeer strikte indicatie te worden gebruikt.

    Antihypertensiva

    Voor informatie over bèta-blokkers, calciumantagonisten, diuretica, RAS-remmers: zie betreffende hoofdstukken.

    Centraal aangrijpende antihypertensiva

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    methyldopa

    clonidine

    moxonidine

    Methyldopa wordt meestal goed verdragen, is niet teratogeen en is goed onderzocht. Het behoort tot de voorkeursmiddelen bij zwangerschapshypertensie. Er is een case-report waarbij de neonaat, die in de laatste tien weken van de zwangerschap in utero is blootgesteld aan methyldopa, twee weken postpartum een hypertensieve crisis met acuut hartfalen doormaakte. Dit zou mogelijk een gevolg kunnen zijn van onthoudings­verschijnselen.

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van clonidine.

    Er is geen ervaring met het gebruik van moxonidine.

    Selectieve alfa-1-sympathicolytica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    doxazosine

    ketanserine

    prazosine

    terazosine

    urapidil

    Over het gebruik van alfa-1-sympathicolytica tijdens de zwangerschap, met name in het eerste trimester, bestaan onvoldoende gegevens om een mogelijk nadelig effect te beoordelen. Alfa-1-sympathicolytica kunnen alleen op strikte indicatie worden toege­past wanneer de voorkeursmiddelen niet effectief zijn. Deze middelen dienen niet gebruikt te worden in het eerste trimester van de zwangerschap.

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van ketanserine (bij ernstige hypertensie in de tweede helft van de zwangerschap of als weeënremmer bij dreigende vroeggeboorte), prazosine en urapidil (bij ernstige hypertensie in de tweede helft van de zwangerschap). Bij neonaten die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan ketanserine, is hypoten­sie beschreven, met name wanneer dit middel werd toegepast bij het maternale HELLP-syndroom en er sprake was van snel stijgende doses ketanserine. Van terazosine en doxazosine zijn geen humane data beschikbaar.

    Direct werkende vasodilatantia

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    hydralazine

    minoxidil

    nitroprusside

    Hydralazine passeert de placenta goed. Verreweg de meeste ervaring is opgedaan bij toepassing in het derde trimester voor de indicaties zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie. Soms wordt daarbij controle van de leverfunctie van de moeder aan­geraden. Dit middel kan, indien toegediend in het derde trimester van de zwanger­schap, bradycardie bij de foetus veroorzaken als gevolg van verminderde bloedstroom naar de placenta bij hypotensie van de moeder. Ook is een enkele keer een neonatale trombocytopenie beschreven.

    Er zijn enkele gevallen van hypertrichosis bij de pasgeborene gemeld na het gebruik van minoxidil. Minoxidil dient tijdens de zwangerschap niet systemisch te worden toe­gepast, vanwege de zeer beperkte ervaring met dit middel.

    Er is zeer beperkte ervaring met nitroprusside bij ernstige hypertensie en bij de chirur­gische behandeling van aneurysma tijdens de zwangerschap. Voorbijgaande foetale bradycardie werd beschreven. Er bestaat mogelijk een risico van stapeling van cyanide (afbraakproduct van nitroprusside) bij de foetus.

    Middelen bij feochromocytoom

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    fentolamine

    Er is zeer beperkte humane ervaring met fentolamine.

    Middelen bij pulmonale hypertensie

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ambrisentan

    bosentan

    epoprostenol

    macitentan

    riociguat

    sildenafil

    tadalafil

    treprostinil

    De ervaring met het gebruik van epoprostenol, sildenafil en treprostinil tijdens de zwan­gerschap is zeer beperkt. Er is geen ervaring met tadalafil en riociguat tijdens de zwan­gerschap. De ernst van de aandoening dient te worden afgewogen tegen het mogelijke risico voor het embryo of de foetus.

    De endothelinereceptor-antagonisten ambrisentan, bosentan en macitentan laten bij dierproeven een verhoogd risico op teratogene effecten zien. Er zijn geen tot zeer beperkte humane gegevens over het gebruik van deze middelen tijdens de zwanger­schap. In drie case-reports waarbij de moeder bosentan gebruikte tijdens de zwanger­schap werden geen aangeboren afwijkingen bij het kind gezien. Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van macitentan tijdens de zwangerschap.

    Anti-aritmica 

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    kinidine

    lidocaïne

    amiodaron

    adenosine

    cibenzoline

    diltiazem

    disopyramide

    flecaïnide

    ibutilide

    procaïnamide

    propafenon

    sotalol

    verapamil

    vernakalant

    Wanneer geneesmiddelen worden voorgeschreven om hartritmestoornissen te behan­delen, dient men zich te realiseren dat de farmacologische effecten hiervan (o.a. brady­cardie) ook bij de foetus kunnen optreden.

    Van de klasse Ia-anti-aritmica (disopyramide, kinidine, procaïnamide) zijn erg weinig gegevens beschikbaar. Op grond van oudere literatuur wordt kinidine beschouwd als een relatief veilig middel bij de behandeling van ritmestoornissen tijdens de zwanger­schap. Recente literatuur over kinidine is niet beschikbaar. Tijdens gebruik van disopy­ramide is inductie van weeën gemeld.

    Van de klasse Ib-anti-aritmica (o.a. fenytoïne en lidocaïne) wordt op grond van ervaring de voorkeur gegeven aan lidocaïne tijdens de zwangerschap. Voor het gebruik van fenytoïne, zie Anti-epileptica. Bij fenytoïne worden teratogene effecten gezien.

    Met de klasse Ic-anti-aritmica (flecaïnide, propafenon) is de ervaring beperkt.

    Voor de behandeling van (supra)ventriculaire ritmestoornissen tijdens de zwangerschap bestaat van de klasse II-anti-aritmica de meeste (gedocumenteerde) ervaring met metoprolol en propranolol (zie Bèta-blokkers).

    Als gebruik van een klasse III-anti-aritmicum (amiodaron, ibutilide, sotalol) absoluut noodzakelijk is, wordt op grond van ervaring – zij het beperkt – de voorkeur gegeven aan sotalol tijdens de zwangerschap. Amiodaron bevat jodium. Dit middel dient indien mogelijk vermeden te worden in verband met het mogelijk ontstaan van struma/hypo­thyreoïdie bij de foetus. Ook is foetale bradycardie gemeld. Vanwege de zeer lange half­waardetijd dient het gebruik drie maanden vóór de conceptie gestopt te worden. Ervaring met ibutilide ontbreekt.

    Van de klasse IV-anti-aritmica (diltiazem, verapamil) wordt op grond van ervaring de voorkeur gegeven aan verapamil tijdens de zwangerschap (zie Calciumantagonisten).

    Er is geen ervaring met vernakalant tijdens de zwangerschap.

    Overige middelen bij coronaire aandoeningen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ivabradine

    nicorandil

    ranolazine

    Er is vrijwel geen ervaring met ivabradine, nicorandil en ranolazine tijdens de zwanger­schap.

    Voor bèta-blokkers, calciumantagonisten en nitraten: zie betreffende hoofdstukken.

    Middelen bij hartfalen

    Voor diuretica, nitraten, RAS-remmers: zie betreffende hoofdstukken.

    Hartglycosiden

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    digoxine

    metildigoxine

    Bij normale dosering wordt geen toxische werking van digoxine op de foetus of de neo­naat verwacht. De dosering dient nauwgezet te worden vastgesteld en te worden gecontroleerd met bloedspiegelbepalingen.

    Overige middelen bij hartfalen

    Onvoldoende ervaring; risico onbekend

    enoximon

    milrinon

    Over het gebruik van enoximin en milrinon bij hartfalen zijn zeer weinig tot geen gege­vens tijdens de zwangerschap bekend.

    Middelen bij perifere doorbloedingsstoornissen

    Middelen bij fenomeen van Raynaud

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    nifedipine

    prazosine

    Er is beperkte informatie over gebruik van nifedipine en prazosine tijdens de zwanger­schap.

    Voor prazosine: zie Selectieve alfa-1-sympathicolytica.

    Voor nifedipine: zie Calciumantagonisten.

    Middelen bij claudicatio intermittens

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ginkgo biloba

    iloprost

    naftidrofuryl

    pentoxifylline

    Over de middelen die voor deze indicatie gebruikt worden, zijn zeer weinig tot geen gegevens tijdens de zwangerschap bekend.

    Antihypotensiva

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet
    gebruiken

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    adrenaline 
    (epinefrine)

    noradrenaline
    (norepinefrine)

    dihydro-
    ergotamine 

    dobutamine

    dopamine

    etilefrine

    isoprenaline

    midodrine

    Dihydro-ergotamine is een ergotaminederivaat en dient om die reden vermeden te wor­den tijdens de zwangerschap, ondanks dat er in kleine studies geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gezien is.

    Adrenaline (epinefrine), noradrenaline (norepinefrine), etilefrine, isoprenaline en midodrine zijn adrenerge middelen met een antihypotensieve werking. Adrenaline kan in geval van een vitale indicatie, zoals een anafylactische shock, gebruikt worden.

    Varicoscleroserende middelen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lauromacrogol 400

    Het is aan te raden de behandeling van spataderen uit te stellen tot na de zwanger­schap.

    Tractus digestivus

    Middelen ter behandeling van peptische aandoeningen

    Voor de behandeling van peptische aandoeningen tijdens de zwangerschap zijn anta­cida en sucralfaat de eerste keus. Als dit onvoldoende werkt en toepassing van een H2-receptorantagonist geïndiceerd is, wordt de voorkeur gegeven aan ranitidine. Als gebruik van een protonpompremmer noodzakelijk is, gaat de voorkeur uit naar omepra­zol.

    Antacida

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;

    (tijdelijk) niet gebruiken

    algeldraat

    algeldraat +
    magnesium(hydr)oxide

    calciumcarbonaat

    hydrotalciet

    magaldraat

    magnesiumcarbonaat

    magnesiumoxide

    magnesiumperoxide

    natriumbicarbonaat

    magnesiumtrisilicaat

    Gedurende alle fasen van de zwangerschap kunnen antacida in therapeutische doserin­gen gebruikt worden. Hoge doseringen en langdurig gebruik dienen vermeden te wor­den.

    Langdurig gebruik in hoge dosering van magnesiumtrisilicaat kan nadelige effecten hebben op de foetus, namelijk nefrolithiasis, hypotonie en ademhalingsproblemen. Overmatig gebruik van natriumbicarbonaat kan onder andere leiden tot metabole alka­lose.

    H2-receptorantagonisten

    Ruime ervaring;

    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ranitidine

    famotidine

    cimetidine

    nizatidine

    Er is ruime ervaring met ranitidine en famotidine en redelijke ervaring met cimetidine. Voor deze middelen zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aan­geboren afwijkingen.
    Cimetidine heeft in tegenstelling tot ranitidine en famotidine zwak anti-androgene eigenschappen. De zorg hierbij is dat een zwak anti-androgene werking bij mannelijke nakomelingen demasculinisatie tot gevolg kan hebben. Dit effect is tot nu toe echter niet gemeld na blootstelling tijdens de zwangerschap.
    Als gebruik van een H2-receptorantagonist geïndiceerd is, gaat de voorkeur uit naar ranitidine of famotidine boven cimetidine.

    Over het gebruik van nizatidine tijdens de zwangerschap zijn nog onvoldoende gege­vens bekend om de risico’s te kunnen bepalen.

    Protonpompremmers

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    omeprazol

    lansoprazol

    esomeprazol

    pantoprazol

    rabeprazol

    Er is ruime ervaring met het gebruik van omeprazol en lansoprazol en redelijke ervaring met het gebruik van esomeprazol en pantoprazol tijdens de zwangerschap. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Als gebruik van een protonpompremmer is geïndiceerd, gaat de voorkeur uit naar omepra­zol en lansoprazol. Omdat esomeprazol de S-enantiomeer van omeprazol is, wordt aan­genomen dat de ervaring met omeprazol gebruikt kan worden bij de risico-inschatting van esomeprazol. Gebruik van esomeprazol kan worden overwogen.

    Er is nauwelijks ervaring met het gebruik van rabeprazol.

    Mucosaprotectiva

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    sucralfaat

    bismutsubcitraat

    Sucralfaat kan tijdens de zwangerschap in therapeutische doseringen gebruikt worden. Van een orale dosis wordt slechts 3-5% geabsorbeerd. Vermijd langdurig gebruik.

    Er is geen ervaring met het gebruik van bismutsubcitraat tijdens de zwangerschap. Min­der dan 0,2% van het bismut wordt geabsorbeerd, het grootste deel slaat neer als bis­mutverbindingen in de maag.

    Overige middelen bij peptische aandoeningen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet
    gebruiken

    alginezuur (alginaat) + antacida

    misoprostol

    Alginezuur (alginaat) + antacida kunnen in therapeutische doseringen gebruikt worden. Vermijd hoge doseringen.

    Misoprostol mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Misoprostol kan uterus­contracties veroorzaken, wat kan leiden tot uterusbloedingen en abortus. Er zijn ern­stige aangeboren afwijkingen op basis van vasculaire disruptie gemeld (o.a. Moebius-syndroom, ledemaatafwijkingen) na (ineffectief) gebruik van misoprostol als abortivum vroeg in de zwangerschap. Misoprostol werd daarbij toegepast in doseringen vergelijk­baar met die bij peptische aandoeningen gebruikelijk zijn, zie ook NSAID’s/salicylaten (prostaglandinesynthetaseremmers).

    Spasmolytica

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    atropine

    alverine

    scopolaminebutyl

    mebeverine

    otilonium

    papaverine

    Bij spasmen van het maag-darmkanaal gaat de voorkeur uit naar ondersteunende maatregelen zoals dieet en geruststelling. Het effect van farmacotherapie is vaak teleurstellend.

    Er is weinig tot geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van deze middelen tij­dens de zwangerschap. Hierdoor is het niet mogelijk om de risico’s voor de zwanger­schap te bepalen. Mebeverine geeft slechts weinig bijwerkingen. Op theoretische gronden lijkt het risico op farmacologische effecten in het tweede en derde trimester beperkt.

    Parasympathicolytica (atropine, scopolaminebutyl) kunnen na systemische toediening de hartfrequentie en de ademhaling van de foetus beïnvloeden. Indien een spasmolyti­cum overwogen wordt, gaat de voorkeur uit naar scopolaminebutyl in de orale of rectale toedieningsvorm. Scopolaminebutyl heeft een lage biologische beschikbaarheid (minder dan 1%) en geeft (bijna) geen centrale effecten. Dit middel dient alleen te worden toe­gepast op strikte indicatie.

    Anti-emetica

    Anti-emetica worden vaak door zwangeren gebruikt. Meer dan de helft van de zwangere vrouwen klaagt over misselijkheid en braken. Wanneer is vastgesteld dat het braken niet veroorzaakt wordt door een ziekteproces, dan kunnen bij milde symptomen in eer­ste instantie dieetmaatregelen worden overwogen. Indien dieetmaatregelen onvol­doende effect hebben, wordt op basis van de beschikbare gegevens de voorkeur gegeven aan meclozine of metoclopramide.

    Andere middelen die tijdens de zwangerschap worden gebruikt bij misselijkheid en bra­ken of hyperemesis gravidarum zijn antihistaminica, corticosteroïden (zie Corticosteroï­den), dopamine-antagonisten, mirtazapine (zie Overige antidepressiva), pyridoxine, gember en serotonine-antagonisten.

    Antihistaminica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende erva­ring;
    risico onbekend

    chloorcyclizine

    cyclizine

    meclozine

    promethazine,
    lage dosering

    promethazine,
    hoge dosering

    cinnarizine

    Antihistaminica zijn in dierproeven bij zeer hoge dosis teratogeen gebleken. Bij de mens zijn er tot nu toe geen aanwijzingen dat antihistaminica het risico op aangeboren afwij­kingen verhogen. Antihistaminica worden veelvuldig gebruikt voor misselijkheid en bra­ken tijdens de zwangerschap. Vanwege de zeer ruime ervaring gaat de voorkeur uit naar meclozine, eventueel in combinatie met pyridoxine. Promethazine kan gebruikt worden bij ernstige hyperemesis gravidarum. Bij gebruik tot vlak voor de partus moet rekening worden gehouden met mogelijke sedatie (ademhalingsdepressie) van de neo­naat.

    Dopamine-antagonisten

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    metoclopramide

    chloorpromazine

    alizapride

    domperidon

    droperidol

    Er is ruime ervaring met het gebruik van metoclopramide tijdens de zwangerschap. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op afwijkingen. Metoclopra­mide is na meclozine het voorkeursmiddel voor de behandeling van hyperemesis gra­vidarum. Ook voor de behandeling van misselijkheid als gevolg van migraine is metoclopramide een effectieve en goede keuze. In verband met het risico op neurologi­sche bijwerkingenbij de moeder, mag het middel echter alleen kortdurend worden toe­gepast.

    Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat chloorpromazine een verhoogd risico op aange­boren afwijkingen geeft. Chloorpromazine kan op strikte indicatie gebruikt worden bij ernstige hyperemesis gravidarum. Het is bekend dat chloorpromazine, in antipsychoti­sche doseringen, bij toepassing in het derde trimester extrapiramidale stoornissen en onthoudingsverschijnselen bij de neonaat kan veroorzaken (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

    Er zijn te weinig gegevens bekend om de risico’s van het gebruik van alizapride, dompe­ridon en droperidol tijdens de zwangerschap te kunnen bepalen. In verband met het risico op cardiologische bijwerkingen bij de moeder, mag domperidon alleen kortdurend worden toegepast.

    Serotonine-antagonisten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    granisetron

    ondansetron

    palonosetron

    tropisetron

    Er is veel gedocumenteerde ervaring met het gebruik van ondansetron bij misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap. Echter, in de verschillende studies worden tegen­strijdige uitkomsten gezien. Een studie ziet een verhoogd risico op gespleten gehe­melte, een andere meldt een verhoogd risico op hartafwijkingen. In de overige studies wordt geen verhoogd risico op afwijkingen gemeld. Op dit moment is het niet mogelijk een goede inschatting van de risico's te maken. Ondansetron dient alleen gebruikt te worden als de gangbare therapieën tegen zwangerschapsmisselijkheid onvoldoende effect hebben.

    Over het gebruik van granisetron, palonosetron en tropisetron tijdens de zwangerschap zijn nog geen of onvoldoende gegevens bekend om de risico’s te kunnen bepalen.

    Overige anti-emetica

    Ruime ervaring; kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    pyridoxine (vitamine B6)

    aprepitant

    fosaprepitant

    gember

    scopolamine

    Beperkte ervaring met scopolamine tijdens de zwangerschap laat tot nu toe geen nade­lige effecten zien. De gegevens zijn echter onvoldoende om een goede risico-inschat­ting te kunnen maken.

    Er is geen ervaring met het gebruik van (fos)aprepitant tijdens de zwangerschap.

    Gember en pyridoxine lijken effectief bij milde vormen van misselijkheid tijdens de zwangerschap. In de praktijk worden deze middelen veel gebruikt tijdens de zwanger­schap. De beschreven ervaring blijft achter op de praktijk, maar is redelijk. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor nadelige effecten op de foetus of de zwangerschap. Hogere doseringen worden afgeraden omdat gember sommige bestaande aandoenin­gen zou kunnen verergeren. De NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode geeft gember als voorkeursmiddel bij matige klachten van misselijkheid tijdens de zwanger­schap. Als dosering wordt viermaal daags 250 mg geadviseerd.

    Antidiarrhoica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    kool, geactiveerd

    orale rehydratievloeistof (ORS)

    attapulgiet

    colestyramine

    kaolien

    loperamide(-oxide)

    racecadotril

    Ook tijdens de zwangerschap staat bij de behandeling van acute diarree herstel van de vocht- en elektrolytenbalans centraal in de vorm van een dieet en een glucose/zout-oplossing (ORS). In de gevallen dat symptomatische behandeling noodzakelijk is, kan loperamide – mede gezien de geringe hoeveelheid die systemisch opgenomen wordt – gebruikt worden, hoewel de gedocumenteerde ervaring nog zeer beperkt is. Er zijn nog geen of onvoldoende gegevens bekend van attapulgiet, kaolien en racecadotril. Deze middelen dienen niet toegepast te worden tijdens de zwangerschap. Gebruik van atta­pulgiet en kaolien ter behandeling van diarree is niet rationeel.

    Er is beperkte ervaring met colestyramine in de tweede helft van de zwangerschap. Er is daarentegen geen ervaring in het eerste trimester. De systemische opname van cole­styramine is verwaarloosbaar klein. Wel is er een kans op maternale deficiëntie van in vet oplosbare vitaminen (met name vitamine K). Colestyramine verstoort namelijk de opname van verschillende voedingsstoffen, inclusief de vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K), uit het maagdarmkanaal. Dit kan in theorie negatieve gevolgen hebben voor de foetus en de neonaat. Suppletie van vetoplosbare vitaminen wordt dan aangeraden.

    Laxantia

    Als gevolg van hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen vrouwen last krijgen van obstipatie. Het advies is om eerst te proberen uit te komen met dieetaan­passingen, zoals meer vocht en vezels, en meer beweging. Indien dit onvoldoende werkt kunnen laxantia overwogen worden. Eerste keus bij zwangerschap zijn volume­vergrotende middelen en lactulose. Over het algemeen werken deze middelen vol­doende. Als ze niet helpen is (kortdurend) bisacodyl een goede keuze. Bisacodyl wordt nauwelijks opgenomen uit het maagdarmkanaal.

    Volumevergrotende middelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    psyllium

    sterculiagom

    zemelen

    macrogol (+ elektrolyten)

    Psyllium, sterculiagom en zemelen kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Deze middelen worden niet opgenomen vanuit het maagdarmkanaal.

    Macrogolen met een molecuulgewicht van meer dan 3000 Dalton worden niet opgeno­men vanuit het maagdarmkanaal. Het lijkt onwaarschijnlijk dat het gebruik van macro­gol-bevattende laxantia tijdens de zwangerschap problemen op zal leveren. Enkele fabrikanten van macrogol-bevattende laxantia geven daarom aan dat ze – voor zover bekend – zonder bezwaar gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap, bij gebruik volgens het voorschrift. Er is echter geen literatuur waarin ervaring met macrogolen tij­dens de zwangerschap beschreven wordt.

    Osmotisch werkende laxantia

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lactitol

    lactulose

    magnesiumoxide

    magnesiumsulfaat

    sorbitol

    fosfaatklysma

    natriumsulfaat

    Lactulose, lactitol, magnesiumoxide en sorbitol kunnen in de geadviseerde doseringen gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Magnesiumsulfaat en fosfaatklysma’s kunnen (eenmalig) voor colonlavage gebruikt worden. Langdurig gebruik wordt afgeraden.

    Natriumsulfaat kan in isotone oplossingen gebruikt worden voor colonlavage (bijvoor­beeld bij intoxicaties).

    Contactlaxantia

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect:
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    bisacodyl

    sennosiden

    natriumpicosulfaat

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van bisacodyl tijdens de zwan­gerschap. In de praktijk wordt het echter regelmatig gebruikt. Bisacodyl wordt nauwe­lijks opgenomen vanuit het maagdarmkanaal. Indien zwelmiddelen en lactulose onvoldoende werken, kan kortdurend gebruik van bisacodyl overwogen worden. Chro­nisch gebruik wordt afgeraden.

    (Langdurig) gebruik van antrachinonderivaten zoals sennosiden dient te worden verme­den, zeker in het derde trimester. Uteruscontracties zijn eenmaal gerapporteerd bij het gebruik van het antrachinonderivaat aloë tijdens de zwangerschap. Het eenmalig gebruik van sennosiden voor colonlavage lijkt geen probleem.

    Overige laxantia

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect:
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    natriumlauryl-sulfoacetaat

    paraffine

    linaclotide

    natriumdocusaat

    prucalopride

    Er is redelijke ervaring met natriumdocusaat tijdens de zwangerschap. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op nadelige effecten voor de zwanger­schap en het kind. Kortdurend gebruik kan overwogen worden. Er is één melding van neonatale hypomagnesiëmie na overmatig gebruik van natriumdocusaat door de moe­der. Hoge doseringen en langdurig gebruik dienen vermeden te worden.

    Natriumlaurylsulfoacetaat kan incidenteel gebruikt worden bij obstipatie.

    Paraffine wordt nauwelijks opgenomen uit het maagdarmkanaal. Er is geen gedocu­menteerde ervaring. Eenmalig gebruik is waarschijnlijk geen probleem. Chronisch gebruik van paraffine kan de opname van vetoplosbare vitamines verstoren. Dit kan in theorie nadelige effecten, zoals hypoprotrombinemie en bloedingen, hebben voor de foetus en pasgeborene. Dit middel dient niet langdurig gebruikt te worden tijdens de zwangerschap.

    Er is geen ervaring met het gebruik van linaclotide en prucalopride tijdens de zwanger­schap. Gebruik tijdens de zwangerschap wordt afgeraden.

    Middelen bij chronische darmontsteking

    Vrouwen met de ziekte van Crohn of collitis ulcerosa die zwanger zijn of willen worden,  dienen altijd optimaal behandeld te worden, omdat exacerbaties het verloop van de zwangerschap ongunstig kunnen beïnvloeden: er bestaat onder andere een verhoogd risico op spontane abortus, partus prematurus en een laag geboortegewicht. Om die reden krijgen vrouwen ook het advies om alleen in een rustige fase van de aandoening zwanger te worden.

    Welke medicatie de voorkeur heeft tijdens de zwangerschap, is afhankelijk van de medische historie en situatie van de zwangere. Binnen de verschillende geneesmiddel­groepen gaat – indien mogelijk – de voorkeur uit naar de middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan.

    Aminosalicylaten

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    mesalazine

    sulfasalazine

    olsalazine

    Voor algemene informatie over chronische darmontstekingen, zwangerschap en medi­catie: zie Middelen bij chronische darmontsteking.

    Mesalazine is lange tijd het voorkeursmiddel geweest tijdens de zwangerschap bij chro­nische darmontstekingen. Hierdoor is er veel ervaring met het gebruik tijdens de zwan­gerschap. In één case werd na langdurig gebruik van een hoge dosering (2 tot 4 g oraal) tijdens de zwangerschap neonatale nierinsufficiëntie gemeld. Diverse studies wij­zen er echter tot nu toe niet op dat mesalazine, ongeacht de dosis, nadelige effecten heeft op de zwangerschap en het (ongeboren) kind. Mesalazine wordt beperkt opgeno­men uit het maagdarmkanaal.

    Sulfasalazine is een foliumzuurantagonist. Foliumzuursuppletie wordt aanbevolen in de dosering die wordt geadviseerd voor elke zwangere. Sulfasalazine wordt in het maag­darmkanaal onder invloed van bacteriële enzymen gesplitst in sulfapyridine en het bij inflammatoire darmziekten therapeutisch werkzame mesalazine. Mesalazine heeft min­der bijwerkingen dan sulfasalazine. Om deze reden wordt de voorkeur gegeven aan mesalazine boven sulfasalazine.

    Hoewel gegevens ontbreken, geldt vermoedelijk ook voor olsalazine dat het geen nade­lige effecten heeft op de zwangerschap en het (ongeboren) kind. Olsalazine wordt in de darm omgezet in mesalazine (één molecuul olsalazine wordt gesplitst in twee moleculen mesalazine). Olsalazine wordt, net als mesalazine, vrijwel niet opgenomen uit het maagdarmkanaal.

    Corticosteroïden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende erva­ring;
    risico onbekend

    betamethason

    prednisolon

    prednison

    beclometason

    budesonide

    Voor algemene informatie over chronische darmontstekingen, zwangerschap en medi­catie: zie Middelen bij chronische darmontsteking.

    Corticosteroïden zijn in hoge doses teratogeen bij proefdieren (schisis). Bij de mens zijn er tot nu toe geen overduidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Een gering risico is niet uit te sluiten.

    Bij de behandeling van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kunnen corticosteroïden worden toegepast tijdens de zwangerschap. Prednisolon wordt grotendeels geïnacti­veerd in de placenta; voor betamethason geldt dit in mindere mate. Foetale serumcon­centraties zijn bij prednis(ol)on ongeveer 10% van de maternale concentratie, bij betamethason ongeveer 30%. Bij beclometason treedt een sterk first-pass-effect op, waardoor het nauwelijks systemisch beschikbaar komt. Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van budesonide voor chronische darmontstekingen tijdens de zwangerschap. Ruime ervaring met budesonide-inhalatie laat tot nu toe geen verhoogd risico op afwijkingen zien. Daarnaast is de biologische beschikbaarheid van oraal en rectaal toegediend budesonide laag, dus op theoretische gronden lijkt gebruik van dit corticosteroïd geen probleem.

    Bij chronisch gebruik van corticosteroïden in hogere doseringen (prednison-doseringen hoger dan 10 mg per dag) is intra-uteriene groeivertraging mogelijk. Chronisch gebruik in het derde trimester kan neonatale bijnierschorssuppressie veroorzaken. Kenmerken hiervan zijn neonatale hypoglykemie, hypotensie, elektrolytverstoringen en verstoring van de immuunrespons.

    Immunosuppressiva

    Farmacol. effect;

    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    azathioprine

    ciclosporine

    mercaptopurine

    Voor algemene informatie over chronische darmontstekingen, zwangerschap en medi­catie: zie Middelen bij chronische darmontsteking.

    Zowel met azathioprine als met ciclosporine is ruime ervaring opgedaan, met name bij transplantatiepatiënten en patiënten met chronische darmontsteking. Er zijn tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Bij azathioprine worden behalve neonatale immunosuppressie ook neonatale leukopenie en pancytopenie gemeld, waarbij maternale leukopenie in het derde trimester wordt beschouwd als een voorspellende risicofactor. Het advies is het bloedbeeld bij moeder in het derde trimester te monitoren, en indien nodig de dosering van de medicatie te ver­lagen.
    Bij ciclosporine worden eveneens effecten op het immuunsysteem van het kind gemeld. Groeiretardatie en vroeggeboorte worden gezien bij gebruik van azathioprine en ciclos­porine. Het is niet bekend of dit door deze medicatie, co-medicatie of onderliggend maternaal lijden komt.

    Ervaring met het gebruik van mercaptopurine tijdens de zwangerschap is te beperkt om een uitspraak te kunnen doen over de risico's. Het is aannemelijk dat net als bij azathi­oprine en ciclosporine effecten op het neonatale bloedbeeld en op de foetale groei kun­nen optreden.

    Gebruik van methotrexaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Voor meer informatie over methotrexaat, zie Middelen bij reumatische aandoeningen.

    Monoklonale antilichamen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    adalimumab

    certolizumab pegol

    golimumab

    infliximab

    vedolizumab

    Voor algemene informatie over chronische darmontstekingen, zwangerschap en medi­catie: zie Middelen bij chronische darmontsteking.

    Er is beperkte tot redelijke ervaring met het gebruik van adalimumab, certolizumab pegol en infliximab tijdens de zwangerschap. Er is weinig ervaring met het gebruik van golimumab en vedolizumab. De meeste ervaring bestaat met het gebruik in het eerste trimester; ervaring met gebruik gedurende de hele zwangerschap is er minder.
    In één studie wordt een hoger risico gemeld op aangeboren afwijkingen. Hierin was echter geen patroon waarneembaar. Daarnaast was het aantal afwijkingen in de contro­legroep lager dan in de normale populatie. De overige literatuur laat geen verhoogd risico op afwijkingen zien.
    Belangrijk is dat de zwangere goed behandeld moet worden om exacerbatie van de darmziekte tijdens de zwangerschap te voorkomen. Gezien het mogelijke risico op immunosuppressie bij het kind, dient stoppen met de medicatie halverwege de zwan­gerschap overwogen te worden indien de ziekte op dat moment in remissie is. Vaccina­tie van het kind met een levend verzwakt vaccin in het eerste levensjaar wordt afgeraden. Echter, vaccinaties behorend tot het Rijksvaccinatieprogramma kunnen wél gegeven worden.

    Adalimumab, golimumab, infliximab en vedolizumab zijn monoklonale antilichamen die in het eerste trimester de placenta nauwelijks passeren. Vanaf het tweede trimester neemt de placentapassage door actief transport toe. De passage is het hoogste vlak voor de partus. Deze middelen hebben een lange halfwaardetijd en zijn nog maanden na toediening in het serum aantoonbaar. In verschillende onderzoeken zijn meetbare plasmaconcentraties van adalimumab en infliximab gevonden bij de pasgeborene, ook wanneer het middel in het derde trimester gestopt is. In een case-serie wordt melding gemaakt van ernstige neutropenie bij enkele kinderen waarvan de moeder infliximab gedurende de zwangerschap heeft gebruikt.

    Certolizumab pegol is geen compleet monoklonaal antilichaam; het bevat slechts een deel van een monoklonaal antilichaam, het zogenaamde´Fab’-fragment. Certolizumab pegol lijkt niet aan receptoren van de placenta te binden, waardoor geen actieve pla­centapassage kan plaatsvinden. Het middel was in twee studies niet of nauwelijks meetbaar in het navelstrengbloed of bij de pasgeborene.

    Door de langzame klaring kunnen deze middelen nog maanden in het lichaam van het kind aanwezig zijn, wat mogelijk tot immunosuppressie kan leiden.

    Overige maag-darmmiddelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    dimeticon

    pancreatine (= pancreasenzymen: amylase, lipase, protease)

    ursodeoxycholzuur

    Bij meteorisme kan dimeticon toegepast worden. Dimeticon wordt na orale toediening niet opgenomen uit het maagdarmkanaal.

    Pancreasenzymen kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Er is geen ervaring met het gebruik van ursodeoxycholzuur in het eerste trimester. Gebruik in het eerste trimester moet daarom vermeden worden. Beperkte ervaring met ursodeoxycholzuur voor de behandeling van intrahepatische cholestase in de tweede helft van de zwangerschap laat geen nadelige effecten voor de foetus of neonaat zien. Bij de behandeling van intrahepatische cholestase in de tweede helft van de zwanger­schap lijkt ursodeoxycholzuur effectiever dan colestyramine. Sommige auteurs melden tevens een gunstig effect op de zwangerschapsuitkomst.

    Tractus respiratorius

    Middelen bij hoest en verkoudheid

    Bij hoest en verkoudheid tijdens de zwangerschap kan, indien nodig, kortdurend medi­catie gebruikt worden.

    Hoestprikkeldempende middelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    codeïne, < 20 mg/keer

    dextromethorfan

    noscapine

    promethazine, lage dosering

    butamiraat

    cloperastine

    dihydrocodeïne

    ethylmorfine

    folcodine

    oxomemazine

    pentoxyverine

    Er is ruime ervaring met codeïne in het eerste trimester. De meeste studies laten geen verhoogde kans op congenitale afwijkingen in het algemeen zien. Er bestaat echter dis­cussie over een mogelijke associatie met bepaalde specifieke afwijkingen (hartafwijkin­gen en spina bifida). Het absolute risico is hoe dan ook laag. Het wordt aanbevolen om codeïne in een dosering tot 20 mg per keer alleen te gebruiken als andere middelen niet helpen. Het middel dient slechts kort en incidenteel gebruikt te worden.

    Gebruik vlak vóór de partus en regelmatig gebruik in hogere doseringen aan het einde van de zwangerschap kunnen leiden tot ademhalingsdepressie en onthoudingsver­schijnselen bij de neonaat.

    Er is beperkte gedocumenteerde ervaring en gebruikservaring met dextromethorfan. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op nadelige effecten bij gebruik vroeg in de zwangerschap.

    Er is ruime ervaring met het gebruik van noscapine tijdens de zwangerschap, maar deze is niet gedocumenteerd. Noscapine kan kortdurend gebruikt worden.

    Promethazine dient niet gegeven te worden vlak vóór de geboorte in verband met kans op ademhalingsdepressie bij de neonaat.

    Expectorantia en emolliëntia

    Ruime ervaring; kan gebruikt worden

    althea

    ammoniumchloride

    anijs

    guaiacol

    guaifenesine

    ipecacuanha

    tijm

    zoethout

    Er bestaat ruime ervaring met het gebruik tijdens de zwangerschap van althea, ammo­niumchloride, anijs, guaiacol, guaifenesine, ipecacuanha, tijm en zoethout in hoestmid­delen.

    Overige middelen bij hoest en verkoudheid 

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    eucalyptol

    kamille

    (levo)menthol

    thymol

    kamfer

    Inhalatiepreparaten die als bestanddelen (levo)menthol, thymol of eucalyptol bevatten, kunnen tijdens de zwangerschap gebruikt worden. Dit geldt ook voor kamille-bevat­tende preparaten.

    Let op: kamfer-bevattende preparaten dienen bij voorkeur niet gebruikt te worden.

    Middelen bij astma

    Astma is één van de meest voorkomende chronische aandoeningen bij zwangere vrou­wen. De prevalentie wordt geschat op 4–12%. Het verloop van astma tijdens de zwan­gerschap kan variëren en hangt waarschijnlijk samen met klachtencontrole vóór de zwangerschap. Zwangere vrouwen met astma hebben een licht verhoogd risico op pre-eclampsie, vroeggeboorte, een kind met een laag geboortegewicht en een te geringe lichaamslengte in vergelijking met zwangere vrouwen zonder astma. Factoren die hier­bij een rol kunnen spelen, zijn astma-exacerbaties, het gebruik van orale corticosteroï­den en de ernst van de astma. Daarnaast is het risico op aangeboren afwijkingen heel licht verhoogd, maar dit geldt niet voor ernstige afwijkingen. Verder zijn er aanwijzin­gen voor een verhoogde neonatale sterfte en meer ziekenhuisopnames van de pasge­borenen.

    De huidige internationale richtlijnen geven aan dat astma optimaal behandeld moet worden tijdens de zwangerschap. Een goede controle van de klachten is belangrijk, ook als het ontbreekt aan voldoende gedocumenteerde ervaring van de gebruikte genees­middelen tijdens de zwangerschap.

    Er bestaat veel gebruikservaring met astmamedicatie tijdens de zwangerschap. Bij de gedocumenteerde ervaring, in studies, is het lastig om onderscheid te maken tussen de mogelijke effecten van (de ernst van) de astmaklachten en van de (afzonderlijke) geneesmiddelen.

    De voorkeur gaat uit naar behandeling met een inhalatie-corticosteroïd (beclometason, budesonide of fluticason) en eventueel een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (salbutamol of terbutaline).

    Als de klachten hiermee onvoldoende onder controle zijn, kan eventueel een langwer­kend bèta-2-sympathicomimeticum (salmeterol of eventueel formoterol) toegevoegd worden. Indien dat niet voldoende is, kan het gebruik van een parasympathicolyticum (ipratropium), een oraal corticosteroïd (predniso(lo)n), een antileukotriëen (monteluk­ast) of theofylline overwogen worden.

    Sympathicomimetica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt

    worden

    Farmacol. effect;
    controle bij

    gebruik

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet

    gebruiken

    Onvoldoende

    ervaring;
    risico onbekend

    salbutamol, inhalatie

    salmeterol

    terbutaline

    fenoterol

    salbutamol, systemisch

    efedrine

    formoterol

    vilanterol

    Voor algemene informatie over astma, medicatie en zwangerschap: zie Middelen bij astma.

    De voorkeur gaat uit naar de kortwerkende middelen salbutamol en terbutaline. Salme­terol en eventueel formoterol kunnen worden gebruikt als de astma niet voldoende gecontroleerd kan worden met een inhalatiecorticosteroïd in combinatie met een kort­werkend preparaat.

    Als tijdens de zwangerschap voor het eerst met een langwerkend bètamimeticum gestart moet worden, gaat de voorkeur uit naar salmeterol omdat daarmee meer gedo­cumenteerde ervaring is. Als een zwangere al formoterol gebruikt, kan dit tijdens de zwangerschap gecontinueerd worden.

    Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica tijdens de zwangerschap. Per inhalatie zijn deze middelen gedurende de gehele zwangerschap in standaarddosering toepasbaar, omdat slechts een geringe hoeveelheid in de systemische circulatie komt.
    Op grond van de bestaande ervaring wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van salbutamol en terbutaline per inhalatie.
    Als systemische toediening noodzakelijk is, dan dient men er rekening mee te houden dat hierbij foetale tachycardie kan optreden. Theoretisch kunnen zich bij systemisch gebruik rond de partus, naast tachycardie, andere farmacologische effecten zoals hypo­glykemie en tremor bij de neonaat voordoen. Deze effecten zijn reversibel. Bovendien worden sympathicomimetica aan het eind van de zwangerschap als weeënremmer gebruikt.

    Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van de langwerkende bèta-2-sympathicomimetica salmeterol en formoterol tijdens de zwangerschap. Deze twee middelen verschillen in de hoeveelheid gedocumenteerde ervaring. Met salmeterol is bestaat ruime ervaring; met formoterol bestaat redelijke gedocumenteerde ervaring. In de dagelijkse praktijk wordt formoterol ook veelvuldig gebruikt. Er zijn op basis van de bestaande ervaring geen aanwijzingen dat deze twee middelen verschillen wat betreft de potentiële effecten.
    Er is geen ervaring met vilanterol.

    Sympathicomimetica met zowel alfa- als bèta-effecten, zoals efedrine, kunnen vasocon­strictie van de placentaire bloedvaten veroorzaken. Systemisch gebruik dient vermeden te worden tijdens de zwangerschap.

    Xanthinederivaten

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    theofylline

    Voor algemene informatie over astma, medicatie en zwangerschap: zie Middelen bij astma.

    De gedocumenteerde ervaring met theofylline is beperkt. Tot nu toe zijn er geen aan­wijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik aan het einde van de zwangerschap kunnen bij de neonaat reversibele farmacologische effecten voorkomen (prikkelbaarheid, braken, tachycardie en hartritmestoornissen).

    In verband met de geringe therapeutische breedte en de veranderende kinetiek in de zwangerschap wordt aanbevolen, met name in het derde trimester, om plasmaspiegels van theofylline te controleren.

    Als het gebruik van theofylline in de zwangerschap geïndiceerd is, kan het onder con­trole worden toegepast.

    Parasympathicolytica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ipratropium

    Voor algemene informatie over astma, medicatie en zwangerschap: zie Middelen bij astma.

    Parasympathicolytica worden met name gebruikt bij COPD. Ipratropium wordt inciden­teel ook bij astma toegepast.

    De gedocumenteerde ervaring met het middel is zeer beperkt. Ipratropium wordt in de praktijk wel gebruikt. Als een parasympaticolyticum nodig is tijdens de zwangerschap, kan ipratropium gebruikt worden.

    Corticosteroïden

    Inhalatie

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    beclometason

    budesonide

    fluticason

    ciclesonide

    Voor algemene informatie over astma, medicatie en zwangerschap: zie Middelen bij astma.

    Beclometason, budesonide en fluticason kunnen per inhalatie worden gebruikt tijdens de zwangerschap.

    Corticosteroïden zijn in hoge doses teratogeen bij proefdieren (schisis). Bij de mens is bij gebruik van corticosteroïden per inhalatie geen verhoogd risico op congenitale afwij­kingen aangetoond.

    Er is ruime ervaring met het gebruik van beclometason, budesonide en fluticason per inhalatie tijdens de zwangerschap. Deze middelen kunnen per inhalatie en intranasaal worden toegediend. De meeste gedocumenteerde ervaring bestaat er met budesonide gevolgd door fluticason en beclometason.
    Voor ciclesonide is de (gebruiks)ervaring zeer beperkt. Omdat de systemische belasting door corticosteroïden bij toepassing via deze toedieningswegen laag is, is het niet waar­schijnlijk dat er nadelige effecten optreden.

    Indien corticosteroïden systemisch worden toegepast, dient bij voorkeur zo kort en zo laag mogelijk gedoseerd te worden. Tegen een stootkuur bestaat geen bezwaar. De voorkeur gaat uit naar prednison of prednisolon, zie Hormonen en stofwisseling.

    Antileukotriënen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    montelukast

    zafirlukast

    Voor algemene informatie over astma, medicatie en zwangerschap: zie Middelen bij astma.

    Redelijke ervaring met montelukast tijdens de zwangerschap geeft geen duidelijke aan­wijzingen voor nadelige effecten. De ervaring met zafirlukast is zeer beperkt.

    Als een behandeling met antileukotriënen geïndiceerd is tijdens de zwangerschap, kan montelukast overwogen worden.

    Immunomodulantia

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    omalizumab

    Voor algemene informatie over astma, medicatie en zwangerschap: zie Middelen bij astma.

    Omalizumab wordt gebruikt als aanvullende behandeling bij ernstig persistent allergisch astma. De beperkte gedocumenteerde ervaring met het gebruik van omalizumab tij­dens de zwangerschap geeft geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten. De ervaring is afkomstig van case-reports en een zwangerschapsregister (EXPECT).

    Cromoglicinezuur en derivaten

    Voor informatie over cromoglicinezuur en nedocromil, zie Cromoglicinezuur en deriva­ten.

    Middelen bij COPD

    Sympathicomimetica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt

    worden

    Farmacol. effect;
    controle bij

    gebruik

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet

    gebruiken

    Onvoldoende erva­ring;
    risico onbekend

    salbutamol, inhalatie

    salmeterol

    terbutaline

    fenoterol

    salbutamol, systemisch

    efedrine

    formoterol

    indacaterol

    olodaterol

    vilanterol

    De voorkeur gaat uit naar de kortwerkende middelen salbutamol en terbutaline. Salme­terol en eventueel formoterol kunnen worden gebruikt als de klachten niet voldoende gecontroleerd kunnen worden met een kortwerkend preparaat.

    Als tijdens de zwangerschap voor het eerst met een langwerkend bètamimeticum gestart moet worden, gaat de voorkeur uit naar salmeterol omdat daarmee meer gedo­cumenteerde ervaring is. Als een zwangere al formoterol gebruikt, kan dit tijdens de zwangerschap gecontinueerd worden.

    Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte, bij gebruik van kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica tijdens de zwangerschap. Per inhalatie zijn deze middelen gedurende de gehele zwangerschap in standaarddosering toepasbaar, omdat slechts een geringe hoeveelheid in de systemische circulatie komt.
    Op grond van de bestaande ervaring wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van salbutamol en terbutaline per inhalatie.
    Als systemische toediening noodzakelijk is, dan dient men er rekening mee te houden dat hierbij foetale tachycardie kan optreden. Theoretisch kunnen zich bij systemisch gebruik rond de partus, naast tachycardie, andere farmacologische effecten zoals hypo­glykemie en tremor bij de neonaat voordoen. Deze effecten zijn reversibel. Bovendien worden sympathicomimetica aan het eind van de zwangerschap als weeën­remmer gebruikt.

    Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte bij gebruik van de langwerkende bèta-2-sympathicomimetica salmeterol en formoterol tijdens de zwangerschap. Deze twee middelen verschillen in de hoeveelheid gedocumenteerde ervaring. Met salmeterol bestaat ruime ervaring; met formoterol bestaat redelijke gedocumenteerde ervaring. In de dagelijkse praktijk wordt formoterol ook veelvuldig gebruikt. Er zijn op basis van de bestaande ervaring geen aanwijzingen dat deze twee middelen verschillen wat betreft de potentiële effecten.
    Er is geen ervaring met indacaterol, olodaterol en vilanterol.

    Sympathicomimetica met zowel alfa- als bèta-effecten, zoals efedrine, kunnen vasocon­strictie van de placentaire bloedvaten veroorzaken. Systemisch gebruik dient vermeden te worden tijdens de zwangerschap.

    Xanthinederivaten

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    theofylline

    Theofylline is een tweede keuze preparaat bij de behandeling van COPD.

    De gedocumenteerde ervaring met theofylline is beperkt. Tot nu toe zijn er geen aan­wijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij gebruik aan het einde van de zwangerschap kunnen bij de neonaat reversibele farmacologische effecten voorkomen (prikkelbaarheid, braken, tachycardie en hartritmestoornissen).

    In verband met de geringe therapeutische breedte en de veranderende kinetiek in de zwangerschap wordt aanbevolen, met name in het derde trimester, om plasmaspiegels van theofylline te controleren.

    Als het gebruik van theofylline in de zwangerschap geïndiceerd is, kan het onder con­trole worden toegepast.

    Parasympathicolytica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    aclidinium

    glycopyrronium

    ipratropium

    tiotropium

    umeclidinium

    Parasympathicolytica worden met name gebruikt bij COPD. De gedocumenteerde erva­ring met de middelen is zeer beperkt. Ipratropium, het oudste middel, is in de praktijk wel gebruikt. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor schadelijke effecten. Ervaring met aclidinium, glycopyrronium, tiotropium en umeclidinium ontbreekt nog.

    Als een parasympaticolyticum is geïndiceerd tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar ipratropium.

    Corticosteroïden

    Inhalatie

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    beclometason

    budesonide

    fluticason

    Beclometason, budesonide en fluticason kunnen per inhalatie worden gebruikt tijdens de zwangerschap.

    Corticosteroïden zijn in hoge doses teratogeen bij proefdieren (schisis). Bij de mens is bij gebruik van corticosteroïden per inhalatie geen verhoogd risico op congenitale afwij­kingen aangetoond.

    Er is ruime ervaring met het gebruik van beclometason, budesonide en fluticason per inhalatie tijdens de zwangerschap. Deze middelen kunnen per inhalatie en intranasaal worden toegediend.
    Indien corticosteroïden systemisch worden toegepast, dient bij voorkeur zo kort en zo laag mogelijk gedoseerd te worden. Tegen een stootkuur bestaat geen bezwaar. De voorkeur gaat uit naar prednison of prednisolon, zie Hormonen en stofwisseling.

    Fosfodiësterase-4-remmers (PDE-4-remmers)

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    roflumilast

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van roflumilast tijdens de zwan­gerschap.

    Mucolytica en middelen bij cystische fibrose

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    acetylcysteïne, inhalatie

    acetylcysteïne, oraal

    broomhexine

    carbocisteïne

    dornase alfa

    myrtol

    Acetylcysteïne, broomhexine en carbocisteïne kunnen gebruikt worden tijdens de zwan­gerschap. Er is echter geen tot beperkte gedocumenteerde ervaring met het gebruik van deze middelen. Volgens de fabrikant kan acetylcysteïne in lage dosering (oraal tot 600 mg per dag) gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Over het gebruik van de andere middelen tijdens de zwangerschap is nog onvoldoende bekend om de risico’s te kunnen bepalen.

    Overige middelen bij longaandoeningen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    pirfenidon

    Er zijn geen gegevens bekend over het gebruik van pirfenidon tijdens de zwangerschap.

    Tractus uropoeticus

    Middelen bij stoornissen in water- en elektrolytenhuishouding

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lanthaancarbonaat

    sevelameer

    Lanthaancarbonaat en sevelameer zijn fosfaatbindende middelen die gebruikt worden bij de behandeling van hyperfosfatemie bij nierdialyse of ernstig nierlijden. Er zijn geen gedocumenteerde gegevens over het gebruik van deze middelen tijdens de zwanger­schap.

    Beide middelen worden na binding aan fosfaat (bijna) niet geabsorbeerd. In dierproe­ven is sevelameer geassocieerd met vitamine-malabsorptie. Daarom kan suppletie met vetoplosbare vitaminen (met uitzondering van vitamine A) overwogen worden.

    Middelen bij niersteenkoliek

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    scopolaminebutyl

    tamsulosine

    Conservatieve behandeling van niersteenkoliek bestaat uit vochttoediening, pijnbestrij­ding (zie Analgetica, antireumatica en jichtmiddelen) en anti-emetica (zie Anti-eme­tica).

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van scopolaminebutyl tijdens de zwangerschap. Scopolaminebutyl kan uitsluitend bij niersteenkoliek kortdurend paren­teraal worden toegepast.
    Voor toepassing bij darmspasmen, zie Spasmolytica.

    Met tamsulosine is zeer beperkte ervaring tijdens de zwangerschap. Tamsulosine wordt – off label – gebruikt als medicamenteuze therapie om steenlozing te faciliteren. Er is een kleine studie gepubliceerd waarin 27 zwangere vrouwen (waarvan drie in het eerste trimester) tamsulosine gebruikten. Er werden geen nadelige effecten gezien.

    Middelen bij mictiestoornissen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    darifenacine

    fesoterodine

    flavoxaat

    mirabegron

    oxybutynine

    propiverine

    solifenacine

    tolterodine

    Deze spasmolytica worden toegepast voor de behandeling van urine-incontinentie. Er bestaan onvoldoende gegevens over het gebruik van deze middelen tijdens de zwan­gerschap.

    Tractus genitalis femininus

    Uterusspasmolytica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    atosiban

    fenoterol

    indometacine

    nifedipine

    ritodrine

    In Nederland gaat bij dreigende vroeggeboorte de voorkeur uit naar atosiban of nifedi­pine. Indometacine, nifedipine en ritodrine zijn officieel niet geregistreerd als weeën­remmer. In de praktijk worden deze middelen wel voor deze indicatie gebruikt.

    Atosiban is een oxytocine-antagonist die wordt toegepast als weeënremmer. Er zijn geen aanwijzingen voor nadelige effecten bij gebruik van atosiban bij een zwanger­schapsduur van 24 tot 33 weken. Er zijn geen gegevens bekend over de mogelijke lan­getermijneffecten bij kinderen die intra-uterien zijn blootgesteld aan atosiban.

    Fenoterol passeert de placenta. Het kan bij de foetus of neonaat (evenals bij de moe­der) aanleiding geven tot cardiovasculaire bijwerkingen (tachycardie) en een verstoorde glucosetolerantie, zie ook Middelen bij astma.

    Bij gebruik van het NSAID indometacine is bij de foetus vanaf een zwangerschapsduur van 27 weken een toenemende gevoeligheid voor een (reversibele) vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus waargenomen. Het risico lijkt beperkt bij kortdurend gebruik (24–48 uur). Vanwege het risico op effecten op de nieren wordt indometacine in de internationale literatuur afgeraden na een zwangerschapsduur van 30 tot 32 weken, zie ook Analgetica, antireumatica en jichtmiddelen. Tot die tijd dient het over het algemeen slechts kortdurend te worden gebruikt. In de literatuur bestaat discussie over een mogelijke relatie tussen het gebruik van indometacine door de moeder en necrotise­rende enterocolitis en intraventriculaire bloedingen bij de premature neonaat, zie ook NSAID’s/salicylaten (prostaglandinesynthetaseremmers).

    Bij toepassing van nifedipine dient men bedacht te zijn op cardiovasculaire effecten en zorg te dragen voor bloeddrukcontrole bij de moeder en CTG-controle bij het kind, zie ook Calciumantagonisten.

    Middelen bij vaginale aandoeningen

    Middelen bij Candida albicans

    Lokaal (vaginaal)

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    clotrimazol

    miconazol

    butoconazol

    fenticonazol

    Systemisch

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    fluconazol, 150 mg eenmalig

    fluconazol, totale hoe­veelheid > 150 mg

    itraconazol

    Bij vaginale candidiasis is in eerste instantie lokale behandeling aangewezen. Clotrima­zol en miconazol kunnen zonder bezwaar vaginaal worden toegepast tijdens de zwan­gerschap. Er worden slechts kleine hoeveelheden geabsorbeerd. Er is zeer beperkte ervaring met de vaginale toepassing van butoconazol tijdens de zwangerschap.

    Indien lokale behandeling niet effectief is, kan fluconazol (150 mg eenmalig, oraal) gebruikt worden. Ruime ervaring laat geen verhoogd risico zien. Langer durend gebruik in hogere dosering wordt afgeraden. Er zijn in een aantal case-reports aangeboren afwijkingen beschreven na langdurig intraveneus gebruik van fluconazol in hoge dose­ringen (gebruikt in verband met gedissemineerde infecties). Voor meer informatie, zie Antimycotica.

    Redelijke ervaring met het systemisch gebruik van itraconazol laat tot nu toe geen ver­hoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. Voor meer informatie, zie Antimycotica.

    Middelen bij Trichomonas vaginalis

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    metronidazol, lokaal of systemisch

    tinidazol

    Indien behandeling van trichomoniasis tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, heeft een eenmalige toediening van oraal metronidazol (2 gram) de voorkeur. Een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen is tot nu toe niet gezien, zie ook Overige antimicrobi­ele middelen.

    Middelen bij bacteriële vaginose

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    clindamycine, lokaal

    metronidazol, lokaal of systemisch

    povidonjodium

    Indien behandeling van bacteriële vaginose nodig is, kan clindamycine vaginaal worden toegepast (lage absorptie). Ook metronidazol kan worden toegepast; oraal (eenmalig 2 gram) of vaginaal. Tot nu toe is geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen gezien, zie ook Overige antimicrobiële middelen.

    Het gebruik van povidonjodium moet worden vermeden. Povidonjodium wordt syste­misch opgenomen. Bij het gebruik hiervan stijgt de maternale serumconcentratie van jodium. Het passeert de placenta gemakkelijk. Vanaf ongeveer de twaalfde zwanger­schapsweek neemt de foetale schildklier jodium op. Jodium kan de foetale schildklier­functie negatief beïnvloeden.

    Middelen bij huidaandoeningen

    In het algemeen zijn er weinig epidemiologische of humane gegevens bekend over gebruik van dermatologica tijdens de zwangerschap. Door de toedieningsweg zal de systemische belasting voor veel middelen laag zijn, en worden effecten op de foetus onwaarschijnlijk geacht.

    Bases en indifferente middelen

    Ruime ervaring; kan gebruikt worden

    carbomeer watergel

    cetomacrogol crème/smeersel/zalf

    hypromellose zalf

    koelzalf

    lanette crème/zalf

    spiritueus schudsel

    vaseline-cetomacrogolcrème

    vaseline-lanettecrème

    waterhoudende zalf

    zinkolie

    zinkoxide pasta/schudsel/smeersel/zalf

    ZOK-zalf

    Bases en indifferente middelen kunnen tijdens de zwangerschap gebruikt worden, omdat ze niet of nauwelijks door de huid worden opgenomen.

    Corticosteroiden voor lokaal gebruik

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    clobetason

    flumetason

    fluocortolon

    hydrocortison

    triamcinolon

    amcinonide

    betamethason

    clobetasol

    desoximetason

    diflucortolon

    fluticason

    methylprednisolon

    mometason

    Corticosteroïden zijn in hoge systemische doses teratogeen bij proefdieren (schisis). Bij de mens is bij lokaal gebruik van corticosteroïden op de huid geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen aangetoond. Vanwege de lage systemische belasting bij der­maal gebruik, is het niet waarschijnlijk dat er nadelige effecten optreden. Tijdens de zwangerschap wordt de voorkeur gegeven aan gebruik van cortico-steroïden uit klasse 1 en 2 op een beperkt oppervlak.

    Hoewel er weinig gedocumenteerde gegevens beschikbaar zijn, kunnen de klasse 1 en 2 corticosteroïden gebruikt worden tijdens de zwangerschap, vanwege de zeer geringe opname door de huid. Alleen bij uitgebreid gebruik (langdurig en/of op grote huidopper­vlakken en/of op beschadigde huid) kan beperkte opname niet worden uitgesloten.

    Bij langdurig gebruik kunnen corticosteroïden farmacologische effecten hebben. Dit risico is het grootst bij sterk werkende corticosteroïden (klasse 3 en 4). Bij uitgebreid gebruik van deze middelen (langdurig en/of op grote huidoppervlakten en/of op beschadigde huid) bestaat de kans op het optreden van intra-uteriene groeivertraging en op bijnierschorsinsufficiëntie bij de neonaat. Hierop dient gecontroleerd te worden.

    middelen bij atopisch of seborroïsch eczeem

    Lokale behandeling eczeem

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    seleensulfide

    ichthammol

    ketoconazol

    koolteer

    pimecrolimus

    tacrolimus

    Seleensulfide wordt door de intacte huid niet tot nauwelijks geabsorbeerd.

    Met ketoconazol is weinig ervaring, maar het geeft bij toepassing op de huid geen detecteerbare plasmaspiegels. Daarom zijn effecten op het ongeboren kind onwaar­schijnlijk.

    Er is zeer beperkte ervaring met het gebruik van koolteer tijdens de zwangerschap. De associatie tussen chronische blootstelling aan koolteer en scrotaal carcinoom is ooit aangetoond (bij schoorsteenvegers). Vanwege de carcinogene eigenschappen is men terughoudend met chronisch gebruik tijdens de zwangerschap. Bij lokaal therapeutisch gebruik van koolteer zijn carcinogene effecten echter nooit beschreven.

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met dermaal gebruik van pimecrolimus en tacro­limus tijdens de zwangerschap. Pimecrolimus en tacrolimus zijn immunosuppressiva. De absorptie via de intacte huid is gering. Bij eczeem is de absorptie van tacrolimus het grootst aan het begin van de behandeling. Afhankelijk van het behandelde huidopper­vlak kunnen meetbare plasmaspiegels optreden. Er is wel redelijke ervaring met syste­misch gebruik van tacrolimus (meer dan 250 zwangerschappen). Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Wel lijkt er een iets verhoogde kans op hypertensie, vroeggeboorte en groeiachterstand te zijn. Voorbij­gaande hyperkaliëmie en milde renale dysfunctie bij de neonaat zijn beschreven. Het gaat hier echter om systemisch gebruik bij transplantatiepatiënten: hun conditie en comedicatie kan van invloed zijn geweest.

    Systemische behandeling eczeem

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    alitretinoïne

    Alitretinoïne is een retinoïdverbinding met teratogene eigenschappen. Systemisch gebruik is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Er bestaat een verhoogd risico op spontane abortus en ernstige aangeboren afwijkingen na gebruik in het eerste tri­mester. Alitretinoïne mag aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd alleen worden voorge­schreven in combinatie met (bij voorkeur) twee anticonceptieve methoden (waarvan één barrièremethode), en nadat zwangerschap is uitgesloten. Na het staken van de medicatie moet anticonceptie nog één maand worden voortgezet.

    Antimycotica voor lokaal gebruik

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    clotrimazol

    miconazol

    nystatine

    amorolfine

    benzoëzuur + salicylzuur

    bifonazol

    ciclopirox

    isoconazol

    ketoconazol

    sulconazol

    terbinafine

    Clotrimazol, miconazol en nystatine kunnen lokaal worden toegepast tijdens de gehele zwangerschap. Met de overige middelen is minder ervaring. Ketoconazol geeft bij toe­passing op de huid geen detecteerbare plasmaspiegels; hierdoor zijn effecten op het ongeboren kind onwaarschijnlijk. Terbinafine wordt bij lokaal gebruik minder dan 5% systemisch opgenomen. Ook van bifonazol, ciclopirox en nystatine is bekend dat de resorptie door de huid (zeer) gering is.

    Voor de behandeling van vaginale candidiasis, zie Middelen bij Candida albicans.

    middelen tegen schurft en luis voor lokaal gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    benzylbenzoaat

    dimeticon

    malathion

    permetrine

    Er is beperkte gedocumenteerde ervaring met antiluismiddelen tijdens de zwanger­schap. Indien niet-medicamenteuze behandeling (dagelijks kammen met een neten­kam) geen effect heeft, gaat de voorkeur uit naar dimeticon. Dimeticon wordt niet opgenomen en is niet farmacologisch actief. Ook permetrine kan gebruikt worden. Per­metrine wordt nauwelijks opgenomen en is weinig toxisch. Bij behandeling van hoofd­luis is er sprake van een beperkt huidoppervlak.
    Malathion wordt in redelijke hoeveelheden opgenomen via de huid (tot 25%). Goed gedocumenteerde ervaring ontbreekt. Het gebruik van malathion wordt ontraden.

    Bij de behandeling van schurft (scabiës) is benzylbenzoaat minder effectief dan per­metrine omdat het de eitjes niet doodt. Benzylbenzoaat wordt nauwelijks geabsorbeerd via de huid en kan veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap.
    Permetrine is effectiever en is (internationaal) het eerste-keuzemiddel bij behandeling van schurft, maar er is onvoldoende gedocumenteerde ervaring tijdens de zwanger­schap. De opname van permetrine door de huid is zeer beperkt. Echter, bij de behande­ling van schurft wordt het gehele lichaam behandeld en is het te behandelen huidoppervlak dus groot ten opzichte van bij de antiluisbehandeling.

    Antimicrobiële en antivirale middelen voor lokaal gebruik

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt wor­den

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    aciclovir

    fusidinezuur

    chlooramfenicol

    chloortetracycline

    mupirocine

    nitrofural

    oxytetracycline

    penciclovir

    tetracycline

    zilversulfadiazine

    Bij toepassing van deze middelen op grotere huidoppervlakken, (brand)wonden en ont­stoken huid moet het (theoretische) risico op resorptie worden meegenomen in de overweging. Bij twijfel kan ook de aanbeveling voor systemische toepassing worden geraadpleegd.

    Lokaal gebruik van aciclovir is mogelijk bij goede indicatiestelling (bijvoorbeeld bij koortslip). Met aciclovir is meer ervaring dan met penciclovir. Als herpes genitalis wordt behandeld, dan dient dit systemisch plaats te vinden. Lokaal gebruik van aciclovir op cutane laesies van herpes genitalis is niet schadelijk, maar kan ten onrechte de indruk geven dat het virus niet meer wordt uitgescheiden.

    Fusidinezuur is lang op de markt zonder aanwijzingen voor nadelige effecten. Systema­tische studies ontbreken echter.

    Gebruik van chlooramfenicol dient met name aan het eind van de zwangerschap verme­den te worden, zowel systemisch en liefst ook lokaal. Er zijn bij het systemisch gebruik van chlooramfenicol aan het einde van de zwangerschap nadelige effecten voor de zui­gelingen gemeld, die lijken op het zogenaamde grey-baby-syndroom (asgrijze huids­kleur/cyanose, gezwollen buik, hypothermie, lethargie, cardiovasculaire collaps en ademhalingsdepressie).

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van mupirocine tijdens de zwan­gerschap. De resorptie van mupirocine bij toepassing op de (beschadigde) huid is te verwaarlozen; nadelige effecten bij het ongeboren kind zijn daarom onwaarschijnlijk.

    Ook bij de tetracyclines zijn er onvoldoende gegevens over lokaal gebruik tijdens de zwangerschap, maar de resorptie door de intacte huid is minimaal.

    Bij gebruik van zilversulfadiazine op grotere huidoppervlakken dient men rekening te houden met relevante systemische resorptie van beide componenten: zilver (< 1% resorptie) en sulfadiazine (< 10% resorptie). Er zijn geen gegevens bekend over gebruik tijdens de zwangerschap, waardoor de risico's van blootstelling aan zilver niet goed kunnen worden ingeschat. Systemische toepassing van sulfapreparaten aan het einde van de zwangerschap geeft een verhoogd risico op hyperbilirubinemie in de neo­natale periode (verdringen bilirubine uit de plasma-eiwitbinding).

    Antiseptica en desinfectantia

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    chloorhexidine

    jodium-bevattende prepara­ten

    cetrimide

    hexamidine

    Chloorhexidine wordt nauwelijks via de huid opgenomen en kan veilig tijdens de zwan­gerschap worden gebruikt.
    Gebruik van jodium-bevattende preparaten moet worden vermeden in verband met de kans op joodresorptie. Hoge jodiumdoseringen kunnen leiden tot foetale hypothyreoïdie en een vergrote schildklier. Deze effecten kunnen optreden vanaf ongeveer de twaalfde zwangerschapsweek, omdat de foetale schildklier vanaf dat moment jodium opneemt.

    Er zijn onvoldoende gegevens over lokaal gebruik van cetrimide en hexamidine tijdens de zwangerschap, maar deze middelen worden door sterke binding aan de huid nauwe­lijks geabsorbeerd.

    Middelen bij acne vulgaris

    Lokale behandeling acne vulgaris

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    benzoylperoxide

    clindamycine

    erytromycine

    salicylzuur

    adapaleen

    azelaïnezuur

    resorcinol

    tretinoïne

    Benzoylperoxide, clindamycine en erytromycine worden dermaal minimaal geabsor­beerd en mogen lokaal worden gebruikt tijdens de zwangerschap.

    Resorcinol wordt geabsorbeerd door de intacte huid. Beperkte ervaring tijdens de zwan­gerschap laat geen nadelige effecten zien.

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met gebruik van azelaïnezuur tijdens de zwanger­schap. De absorptie door de huid is ongeveer 4%.

    Salicylzuur kan lokaal op kleine oppervlakken worden toegepast.

    Het is onwaarschijnlijk dat lokale behandeling met adapaleen en tretinoïne leidt tot een systemische belasting die hoog genoeg is om effecten bij het kind te veroorzaken. Lokale toepassing van tretinoïne en adapaleen wordt echter ontraden, omdat er nog onvoldoende gegevens zijn en de stoffen (retinoïden) structureel verwant zijn aan iso­tretinoïne. Isotretinoïne is teratogeen.

    Systemische behandeling acne vulgaris

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    erytromycine

    doxycycline

    isotretinoïne

    tetracycline

    Voor erytromycine, zie ook Macroliden en lincomycinen.

    Voor doxycycline of tetracycline, zie ook Tetracyclines.

    Isotretinoïne is teratogeen en gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Er bestaat een verhoogd risico op spontane abortus en ernstige aangeboren afwijkingen (30%) – craniofaciale en cardiovasculaire afwijkingen, afwijkingen aan het centraal zenuwstel­sel, mentale retardatie – na gebruik van isotretinoïne in het eerste trimester, zelfs na kortdurend gebruik van relatief lage doses. Isotretinoïne mag aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd alleen worden voorgeschreven in combinatie met (bij voorkeur) twee anticonceptieve methoden (waarvan één barrièremethode), en nadat zwangerschap is uitgesloten. Na het staken van de medicatie moet anticonceptie nog één maand worden voortgezet.

    Keratolytica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    salicylzuur

    ureum

    ditranol

    Salicylzuur kan lokaal op kleine oppervlakken worden toegepast.

    Ureum is een lichaamseigen stof die lokaal mag worden gebruikt tijdens de zwanger­schap.

    Er is geen ervaring met ditranol tijdens de zwangerschap. De systemische absorptie via de huid is laag.

    Lokale middelen bij jeuk

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    difenhydramine

    lidocaïne

    menthol

    pramocaïne

    capsaïcine

    kamfer

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van capsaïcine tijdens de zwan­gerschap.

    Gebruik van kamfer tijdens de zwangerschap is niet gewenst. Het wordt door de huid geabsorbeerd. Deze stof is toxisch als het in hoge doses oraal wordt ingenomen.

    Middelen bij psoriasis

    Lokale behandeling psoriasis

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    calcipotriol

    calcitriol

    ditranol

    koolteer

    tacalcitol

    Er is zeer beperkte ervaring met het gebruik van koolteer tijdens de zwangerschap. De associatie tussen chronische blootstelling aan koolteer en scrotaal carcinoom is ooit aangetoond (bij schoorsteenvegers). Vanwege de carcinogene eigenschappen is men terughoudend met chronisch gebruik tijdens de zwangerschap. Bij lokaal therapeutisch gebruik van koolteer zijn carcinogene effecten echter nooit beschreven.

    Calcipotriol is een synthetisch vitamine-D3-derivaat. Opname via de huid is gering. Bij overmatig gebruik (> 100 gram zalf per dag) is hypercalciëmie beschreven. Er is geen gedocumenteerde ervaring tijdens de zwangerschap.

    Calcitriol is een synthetisch vitamine-D3-analoog. Absorptie via de huid is ongeveer 10%, hetgeen niet leidt tot een relevante stijging van de plasmaconcentratie. Er is geen gedocumenteerde ervaring tijdens de zwangerschap.

    Er is geen ervaring met ditranol tijdens de zwangerschap. De systemische absorptie via de huid is laag.

    Voor informatie over corticosteroïden, zie Corticosteroïden voor lokaal gebruik.

    Systemische behandeling psoriasis

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    acitretine

    methotrexaat

    apremilast

    methoxsaleen

    ustekinumab

    Acitretine is teratogeen en gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Het middel wordt zelf vrij snel afgebroken, maar kan worden omgezet in etretinaat, dat eveneens teratogeen is en langdurig wordt opgeslagen in vetweefsel. Alcoholgebruik stimuleert deze omzetting. Acitretine mag niet worden voorgeschreven aan vrouwen in de vrucht­bare leeftijd. Indien het toch toegepast wordt, moet zwangerschap worden uitgesloten en dient geen alcohol gebruikt te worden. Tijdens en tot ten minste twee jaar na het staken van de therapie moet anticonceptie worden toegepast.

    Voor meer informatie over methotrexaat, zie Middelen bij chronische gewrichtspijnen.

    De combinatie methoxsaleen (een psoraleen-derivaat) met UVA-lichttherapie (PUVA) dient niet te worden toegepast tijdens de zwangerschap in verband met mutagene/car­cinogene eigenschappen van deze combinatie.

    Er is onvoldoende ervaring met het gebruik van apremilast tijdens de zwangerschap.

    Ustekinumab is een humaan monoklonaal antilichaam dat subcutaan wordt toegediend. Monoklonale antilichamen passeren in het eerste trimester nauwelijks de placenta. Vanaf het tweede trimester neemt de placentapassage door actief transport toe. De passage is het hoogste vlak voor de partus. Er is zeer beperkte ervaring met ustekinu­mab tijdens de zwangerschap.

    Overige lokale middelen bij huidaandoeningen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt

    worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet

    gebruiken

    metronidazol 

    brimonidine

    diltiazem

    hydrochinon

    imiquimod

    isosorbidedinitraat

    ivermectine

    minoxidil

    nitroglycerine

    podofyllotoxine

    fluorouracil

    Metronidazol kan lokaal gebruikt worden wanneer behandeling van acne rosacea geïndi­ceerd is. Ruime ervaring met metronidazol (lokaal en systemisch) tijdens de zwanger­schap laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zie ook Overige antimicrobiële middelen. Resorptie via de huid is minimaal.

    Hydrochinon wordt goed door de huid geabsorbeerd. Er is geen gedocumenteerde erva­ring met gebruik tijdens de zwangerschap. Het gebruik van hydrochinon tijdens de zwangerschap moet worden afgeraden.

    Imiquimod induceert een lokale immuunrespons. De opname via de huid is beperkt. Er is te weinig ervaring tijdens de zwangerschap om een risico-inschatting te maken.

    Lokaal gebruik van diltiazem, isosorbidedinitraat en nitroglycerine voor de behandeling van een anaal fissuur wordt afgeraden, in verband met de goede absorptie en het ont­breken van een first-pass-effect bij anale toediening. Er kan een continue spiegel ont­staan in het bloed van de moeder (langzame afgifte vanuit de crème), zie ook Calciumantagonisten en zie Nitraten.

    Er zijn onvoldoende gegevens over lokaal gebruik van ivermectine tijdens de zwanger­schap. Ivermectine kan in beperkte mate via de huid worden opgenomen. Bij langdurig gebruik zijn (lage) bloedspiegels gemeten.

    Er is zeer beperkte ervaring met het gebruik van minoxidil tijdens de zwangerschap. Absorptie via de huid is ongeveer 1,5%. Er is een aantal meldingen van voorbijgaande hypertrichose bij de neonaat na minoxidilgebruik (oraal en cutaan) tijdens de zwanger­schap.

    Lokaal gebruik van podofyllotoxine tijdens de zwangerschap wordt afgeraden vanwege mogelijke systemische toxiciteit bij moeder en foetus na lokale toediening. Dit is waar­genomen na lokaal gebruik van grote hoeveelheden podofylline (het ruwe product).

    Fluorouracil wordt op grond van het werkingsmechanisme als teratogeen beschouwd. Resorptie via de intacte huid is 10%. Gebruik (ook cutaan) is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

    Er is geen ervaring met het gebruik van brimonidine tijdens de zwangerschap. De opname via de huid is gering.

    Middelen bij keel-, neus- en ooraandoeningen

    Middelen bij keelaandoeningen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;

    (tijdelijk niet gebruiken)

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lidocaïne (kort­durend)

    flurbiprofen

    ambroxol

    amylmetacresol / dichloorbenzylalcohol

    citroenglycerol

    dequalinium

    glycerol

    De gebruikservaring met lidocaïne laat tot nu toe geen nadelige effecten zien op de zwangerschap. Gebruik van dit middel volgens voorschrift (maximaal 2 dagen) lijkt geen probleem.

    Flurbiprofen is een NSAID. Gebruik ervan wordt vanaf halverwege de zwangerschap afgeraden vanwege het risico op de voortijdige sluiting van de ductus botalli en effecten op de nierfunctie van de foetus. Voor meer informatie zie NSAID’s/salicylaten (prosta­glandinesynthetaseremmers).

    Er is geen ervaring met het gebruik van de andere middelen tijdens de zwangerschap.

    Middelen bij orofaryngeale mycosen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    amfotericine B

    miconazol, orale gel

    nystatine

    Amfotericine B wordt slecht opgenomen vanuit het maagdarmkanaal. Het heeft daar­door een lokale werking. De oromucosale tabletten kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Nystatine wordt nauwelijks opgenomen vanuit het maagdarmkanaal. Er zijn geen aan­wijzingen voor nadelige effecten bij gebruik tijdens de zwangerschap.

    Met miconazol orale gel is nauwelijks ervaring tijdens de zwangerschap. Ervaring met de vaginale toediening van miconazol laat tot nu toe geen verhoogd risico zien.

    Middelen bij overige mond- en keelaandoeningen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt wor­den

    Farmacol. effect;

    controle bij gebruik

    Farmacol. effect;

    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende erva­ring;
    risico onbekend

    chloorhexidine

    waterstofperoxide

    triamcinolon

    tetracycline

    fusafungine 

    glycopyrronium

    hexetidine

    pilocarpine 

    rheum + salicylzuur

    tobramycine

    tretinoïne

    Chloorhexidine wordt nauwelijks opgenomen vanuit het maagdarmkanaal. Bovendien dient chloorhexidine niet doorgeslikt te worden, waardoor het nauwelijks in het maag-darmkanaal beschikbaar is voor opname. Het kan gebruikt worden tijdens de zwanger­schap.

    Waterstofperoxide wordt alleen lokaal gebruikt en niet doorgeslikt. In de mond wordt het omgezet in zuurstof en water. Hierdoor zal de systemische beschikbaarheid zeer laag zijn.

    Gebruik van tetracycline wordt vanaf week 16 van de zwangerschap afgeraden. Voor meer informatie zie Tetracyclines.

    Lokale toepassing van tretinoïne in de mondholte wordt ontraden, omdat er nog onvol­doende gegevens zijn en omdat de stof structureel verwant is aan isotretinoïne. Isotre­tinoïne is teratogeen, zie ook Middelen bij acne vulgaris.

    Triamcinolon is een corticosteroïd. Er is weinig beschreven ervaring met het gebruik van triamcinolon in de zwangerschap. Het mondslijmvlies is goed doorbloed, daardoor is bij gebruik van triamcinolon mondpasta systemische opname aannemelijk. Bij langdurig gebruik van corticosteroïden in de zwangerschap is groeivertraging mogelijk. Voor meer informatie zie Corticosteroïden.

    Er is geen ervaring met het gebruik van fusafungine, glycopyrronium, hexetidine, pilo­carpine en tobramycine tijdens de zwangerschap.

    Middelen bij neusaandoeningen

    Bij het gebruik van middelen voor lokale behandeling in de neus wordt de systemische belasting doorgaans te laag geacht om effect op de foetus te hebben.

    Decongestiva

    Lokaal

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    natriumchloride

    oxymetazoline
    (kortdurend)

    xylometazoline
    (kortdurend)

    efedrine

    fenylefrine

    nafazoline

    tramazoline

    Systemisch

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    fenylefrine

    pseudo-efedrine

    Fysiologische zoutoplossing als neusdruppel of neusspray kan tijdens de zwangerschap gebruikt worden.

    Op theoretische gronden kunnen alfa-sympathicomimetica zoals tramazoline, nafazo­line, oxymetazoline en xylometazoline in hoge doses vasoconstrictie van de placentaire bloedvaten veroorzaken. Effecten op de placenta zijn niet onderzocht. Bij normale dose­ring lijkt er geen reden tot bezorgdheid. In de praktijk worden deze middelen veel gebruikt. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Wel dienen deze middelen slechts kortdurend te worden toegepast (maxi­maal 5–7 dagen) en in de voorgeschreven dosering; pas op voor gewenning en overdo­sering. Met xylometazoline en oxymetazoline bestaat relatief veel ervaring, daarom gaat de voorkeur uit naar een van deze middelen.

    Er zijn meldingen van vroegtijdige sluiting van de ductus Botalli bij langdurig overmatig gebruik van nafazoline neusspray tijdens de zwangerschap.

    Sympathicomimetica met zowel alfa- als bèta-effecten, zoals efedrine, fenylefrine en pseudo-efedrine, kunnen vasoconstrictie van de placentaire bloedvaten veroorzaken. De middelen dienen slechts op strikte indicatie kortdurend te worden toegepast. Her­haald gebruik wordt niet geadviseerd. Systemisch gebruik dient vermeden te worden tijdens de zwangerschap.

    Anti-allergica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    beclometason

    cromoglicinezuur

    budesonide

    fluticason

    prednisolon

    azelastine

    dexamethason

    dimetindeen

    ipratropium

    levocabastine

    mometason

    triamcinolon

    De voorkeur gaat uit naar intranasaal gebruik van de corticosteroïden beclometason en budesonide en naar cromoglicinezuur. Met deze middelen is redelijke tot ruime ervaring. Voor informatie over cromoglicinezuur, zie Cromoglicinezuur en derivaten.

    Er is ruime ervaring met fluticason per inhalatie bij astma. Tot nu toe zijn er geen nade­lige effecten gemeld. Nadelige effecten zijn vanwege de geringe resorptie ook bij nasale toepassing onwaarschijnlijk.

    Met antihistamica voor intranasaal gebruik (azelastine, dimetindeen en levocabastine) is geen beschreven ervaring. Ervaring met oraal gebruik van antihistaminica laat tot nu toe geen verhoogd risico zien op nadelige effecten.

    Met de overige middelen is beperkte tot geen beschreven ervaring. De systemische belasting na intranasale toediening is beperkt waardoor nadelige effecten onwaarschijn­lijk lijken.

    Antibiotica bij neusaandoeningen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    framycetine

    mupirocine

    Er is geen ervaring met het gebruik van mupirocine en framycetine tijdens de zwanger­schap. De resorptie van deze middelen bij nasale toediening is te verwaarlozen; nade­lige effecten bij het ongeboren kind zijn daarom onwaarschijnlijk. Mupirocine wordt ook therapeutisch gebruikt bij neonaten en prematuren waarbij wel enige absorptie is gezien, maar zonder nadelige effecten.

    Middelen bij ooraandoeningen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    azijnzuur

    dexamethason

    fludrocortison

    flumetason

    fluocinolon

    framycetine

    hydrocortison

    lidocaïne

    miconazol

    triamcinolon

    waterstof-   peroxide 3%

    chlooramfenicol

    aluminium-acetotar­traat

    bacitracine

    clioquinol

    colistine

    gramicidine

    neomycine

    ofloxacine

    oxytetracycline

    polymyxine B

    Voor de meeste middelen bij ooraandoeningen is een specifiek advies voor gebruik tij­dens de zwangerschap niet nodig, omdat de systemische belasting te laag wordt geacht om effect op de foetus te hebben. De absolute hoeveelheid actieve stof die in het oor wordt toegediend, is zeer klein. Daarnaast is de systemische resorptie vanuit de gehoorgang over het algemeen gering. Een uitzondering is dexamethason, dat wel gemakkelijk vanuit de gehoorgang wordt opgenomen. Ook voor deze stof geldt dat de toegediende hoeveelheid in het oor zo klein is dat effecten niet verwacht worden.

    Het gebruik van chlooramfenicol wordt vooral aan het eind van de zwangerschap afge­raden, zowel lokaal als systemisch. Er zijn bij het systemisch gebruik van chlooramfe­nicol aan het einde van de zwangerschap nadelige effecten bij de zuigeling gemeld, die lijken op het zogenaamde grey-babysyndroom (asgrijze huids-kleur/cyanose, gezwollen buik, hypothermie, lethargie, cardiovasculaire collaps en ademhalingsdepressie). Gezien de ernst van deze effecten, wordt geadviseerd een andere oordruppel te gebrui­ken.

    Ophthalmologica

    Bij gebruik van oogdruppels kan systemische resorptie via het traanvocht optreden. Dit kan verminderd worden door de traanbuis na het druppelen enkele minuten dicht te drukken. Hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van geneesmid­delen in oogdruppels tijdens de zwangerschap, kunnen de meeste middelen tijdens de zwangerschap gebruikt worden, omdat de systemische belasting te laag wordt geacht om effecten bij de foetus te veroorzaken.

    Hierna zullen per groep geneesmiddelen de eventuele bezwaren (voor zover bekend) vermeld worden. Bij twijfel kan ook de aanbeveling voor de systemische toepassing geraadpleegd worden.

    Decongestiva

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    tijdelijk niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    oxymetazoline (kort­durend)

    fenylefrine, 0,125% of 0,25%

    nafazoline

    tetryzoline

    Op theoretische gronden kunnen alfa-sympathicomimetica bij hoge dosis vasoconstric­tie van de placentaire bloedvaten veroorzaken. Daarom moet resorptie zo veel mogelijk voorkomen worden. Door de traanbuis korte tijd (1–3 minuten) dichtgedrukt te houden na toediening van de oogdruppel, kan de systemische resorptie beperkt worden. De middelen dienen slechts op strikte indicatie kortdurend te worden toegepast.

    Herhaald gebruik van fenylefrine wordt niet geadviseerd. Systemisch gebruik dient ver­meden te worden tijdens de zwangerschap.

    Er zijn meldingen van vroegtijdige sluiting van de ductus Botalli bij langdurig overmatig gebruik van nafazoline neusspray tijdens de zwangerschap.

    Mydriatica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    tijdelijk niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    atropine

    homatropine

    fenylefrine  2,5%

    cyclopentolaat

    tropicamide

    Parasympathicolytica zoals atropine, cyclopentolaat, homatropine en tropicamide kun­nen de hartfrequentie van de foetus beïnvloeden. Gezien de werking van fenylefrine (vasoconstrictie) wordt herhaald gebruik niet geadviseerd. Door de traanbuis korte tijd (1–3 minuten) dichtgedrukt te houden na toediening van de oogdruppel kan de syste­mische resorptie beperkt worden. Systemisch gebruik dient vermeden te worden tij­dens de zwangerschap.

    Middelen bij glaucoom

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    betaxolol

    carteolol

    levobunolol

    timolol

    acetazolamide,
    systemisch

    apraclonidine

    bimatoprost

    brimonidine

    brinzolamide

    dorzolamide

    latanoprost

    moxisylyt

    pilocarpine

    tafluprost

    travoprost

    Er is weinig gedocumenteerde ervaring met de toepassing van deze middelen tijdens de zwangerschap.

    Bij gebruik van timolol en andere bèta-blokkers in het laatste deel van de zwangerschap moet men letten op farmacologische effecten bij de foetus of neonaat (hypoglykemie, hypotensie en bradycardie). Door de traanbuis korte tijd (1–3 minuten) dichtgedrukt te houden na toediening van de oogdruppel kan de systemische resorptie beperkt worden.

    Er is weinig ervaring met systemisch gebruik van acetazolamide tijdens de zwanger­schap.

    De prostaglandine oogdruppels (bimatoprost, latanoprost, tafluprost en travoprost) die­nen alleen voorgeschreven te worden op strikte indicatie. Prostaglandines (systemisch toegepast) verhogen de tonus van de uterus en kunnen de uteroplacentaire doorbloe­ding verminderen.

    Lokaal toegepaste middelen bij ooginfecties

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    aciclovir

    azitromycine

    erytromycine

    framycetine

    fusidinezuur

    chlooramfenicol

    chloortetracycline

    ciprofloxacine

    ganciclovir

    gentamicine

    moxifloxacine

    neomycine

    ofloxacine

    oxytetracycline

    polymyxine B

    povidonjodium

    tetracycline

    tobramycine

    Bovenstaande indeling is gemaakt op basis van de ervaring met systemisch gebruik tij­dens de zwangerschap. Hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van geneesmiddelen in oogdruppels tijdens de zwangerschap, kunnen de meeste mid­delen gebruikt worden, omdat de systemische belasting te laag wordt geacht om effec­ten bij de foetus te veroorzaken. Bij gebruik van oogdruppels kan systemische resorptie via het traanvocht optreden. Dit kan verminderd worden door de traanbuis na het drup­pelen 1–3 minuten dicht te drukken.

    Chlooramfenicol moet met name aan het eind van de zwangerschap niet gebruikt wor­den, lokaal noch systemisch. Er zijn bij het systemisch gebruik van chlooramfenicol aan het einde van de zwangerschap nadelige effecten bij de zuigeling gemeld, die lijken op het zogenaamde grey-babysyndroom (asgrijze huidskleur/cyanose, gezwollen buik, hypothermie, lethargie, cardiovasculaire collaps en ademhalingsdepressie). Redelijke ervaring in het eerste trimester met lokale toepassing geeft geen aanwijzing voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Hoge jodiumdoseringen kunnen leiden tot hypothyreoïdie en een vergrote schildklier bij de foetus. Deze effecten kunnen vanaf de twaalfde week optreden. Vanaf dat moment neemt de foetale schildklier jodium op. Echter, bij eenmalig gebruik van povidonjodium-oogdruppels is de systemische absorptie zo gering, dat geen nadelige effecten verwacht worden.

    Gegevens over het systemisch gebruik van azitromycine laten tot nu toe geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten. Na oculaire toedie­ning werden geen detecteerbare plasmaspiegels gemeten. Azitromycine-oogdruppels kunnen tijdens de zwangerschap toegepast worden.

    In dierproeven bij juveniele dieren veroorzaken chinolonen (o.a. ciprofloxacine, norfloxacine en ofloxacine) kraakbeenafwijkingen. Daarom wordt het gebruik van chi­nolonen-bevattende preparaten afgeraden tijdens de zwangerschap. In theorie zou dit effect vanaf het tweede trimester kunnen optreden. Het effect is echter tot nu toe bij de mens niet gezien. De absolute blootstelling van het ongeboren kind aan chinolonen via oogdruppels is beperkt en waarschijnlijk klinisch niet relevant. Indien er een goede indi­catie is, lijkt gebruik gerechtvaardigd.

    Bij lokale toediening van aminoglycosiden (o.a. framycetine, gentamycine, neomycine en tobramycine) is de absorptie minimaal. De systemische belasting wordt bij deze toe­dieningswegen te laag geacht om effecten bij de foetus te kunnen veroorzaken.

    Systemisch gebruik van tetracyclines (o.a. chloortetracycline, oxytetracycline en tetra­cycline) kan in de tweede helft van de zwangerschap verkleuring van de tanden en een vertraagde osteosynthese veroorzaken. Echter, de absolute blootstelling van het onge­boren kind aan tetracyclines via oogdruppels/-zalf is beperkt en waarschijnlijk klinisch niet relevant.

    Ophthalmologica met corticosteroïden

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    dexamethason

    fluormetholon

    hydrocortison

    prednisolon

    Hoewel er weinig humane gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van cortico­steroïden in oogdruppels tijdens de zwangerschap, worden op grond van de zeer geringe systemische absorptie geen problemen verwacht. Bij systemische toepassing is er wel veel ervaring met gebruik tijdens de zwangerschap, zie Corticosteroïden.

    Middelen bij allergische conjunctivitis

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    azelastine

    emedastine

    epinastine

    ketotifen

    levocabastine

    lodoxamide

    olopatadine

    Met de hierboven genoemde middelen is geen beschreven ervaring tijdens de zwanger­schap. Hoewel de gegevens over het gebruik van deze oogdruppels tijdens de zwanger­schap ontbreken, kunnen de meeste middelen tijdens de zwangerschap gebruikt worden, omdat de systemische belasting te laag wordt geacht om effecten bij de foetus te veroorzaken.

    Voor informatie over cromoglicinezuur en nedocromil, zie Cromoglicinezuur en deriva­ten.

    Middelen bij droge ogen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    carbomeer

    carmellose

    hypromellose

    methylcellulose

    po(ly)vidon

    Kunstmatig traanvocht kan tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Er is geen gedo­cumenteerde ervaring tijdens de zwangerschap, maar bovengenoemde stoffen worden niet geabsorbeerd, waardoor nadelige effecten op het ongeboren kind onwaarschijnlijk zijn.

    Overige ophthalmologica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    EDTA  (natrium­edetaat)

    lidocaïne

    natriumchloride

    oxybuprocaïne

    tetracaïne

    broomfenac

    ciclosporine

    diclofenac

    fluoresceïne

    indometacine

    ketorolac

    nepafenac

    EDTA, lidocaïne, natriumchoride, oxybuprocaïne en tetracaïne in oogdruppels kunnen worden toegepast tijdens de zwangerschap.

    Met fluoresceïne (oogdruppels of i.v. injectie) is weinig ervaring. Bij eenmalig gebruik als diagnosticum tijdens de zwangerschap zijn nadelige effecten onwaarschijnlijk.

    Er is geen beschreven ervaring met oogdruppels die NSAID’s bevatten (broomfenac, diclofenac, indometacine, ketorolac en nepafenac) tijdens de zwangerschap. Het syste­misch gebruik van NSAID’s wordt in de tweede helft van de zwangerschap ontraden in verband met het risico van nierschade bij de foetus en het vroegtijdig sluiten van de ductus Botalli (zie NSAID’s/salicylaten (prostaglandinesynthetaseremmers)). Na ocu­laire toediening van broomfenac, diclofenac, indometacine of ketorolac ontstaan geen meetbare plasmaspiegels. De plasmaspiegel van nepafenac is zeer laag. Het lijkt onwaarschijnlijk dat oculair NSAID-gebruik tijdens de zwangerschap nadelige effecten zal hebben op het ongeboren kind.

     

    Middelen bij infectieziekten

    Antimicrobiële middelen

    Penicillines

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    amoxicilline

    amoxicilline + clavulaanzuur

    ampicilline

    benzylpenicilline

    feneticilline

    fenoxymethylpenicilline

    flucloxacilline

    piperacilline

    piperacilline + tazobactam

    Penicillines kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Op grond van de beschik­bare gegevens wordt de voorkeur gegeven aan amoxicilline, ampicilline (als breedspec­trum-penicillines) en benzylpenicilline en fenoxymethylpenicilline (als smalspectrum-penicillines). Met het gebruik van de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur tijdens de zwangerschap bestaat ruime ervaring in de praktijk. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Dit combinatiepreparaat kan gebruikt wor­den tijdens de zwangerschap.

    Cefalosporines

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    cefaclor

    cefalexine

    cefalotine

    cefuroxim

    cefuroximaxetil

    cefadroxil

    cefamandol

    cefazoline

    cefepim

    cefotaxim

    ceftazidim

    ceftibuten

    ceftriaxon

    ceftolozaan

    Cefalosporines kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap. De voorkeur wordt gegeven aan één van de oudere middelen.

    Overige bètalactam-antibiotica

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    aztreonam

    ertapenem

    imipenem + cilastatine

    meropenem

    Ervaring met het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap is nog zeer beperkt. Op strikte indicatie kunnen deze middelen tijdens de zwangerschap worden voorgeschreven.

    Tetracyclines

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    demeclocycline

    doxycycline

    lymecycline

    minocycline

    tetracycline

    tigecycline

    Redelijke ervaring met het gebruik van tetracyclines in het eerste trimester wijst niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Tetracyclines kunnen bij gebruik in het tweede en derde trimester van de zwangerschap (vanaf week 16, gerekend vanaf de laatste menstruatie) een nadelig effect hebben op de tandontwikkeling (irreversibele verkleuring en hypoplasie van tandglazuur). Daarnaast kunnen deze antibiotica in de betreffende periode een vertraagde osteogenese veroorzaken; deze is reversibel en wordt voornamelijk bij prematuren gezien.
    Tetracyclines moeten niet worden gebruikt vanaf week 16 van de zwangerschap. Tetra­cyclines in hoge dosering geven meer kans op hepatotoxiciteit bij zwangeren (met name in de tweede helft van de zwangerschap) dan bij niet-zwangeren.

    Aminoglycosiden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    amikacine

    gentamicine

    neomycine

    spectinomycine

    tobramycine

    kanamycine

    Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen oto- en nefrotoxische effecten. Ototoxici­teit bij embryo of foetus is in elk geval gemeld na gebruik van streptomycine en kana­mycine. Aminoglycosiden mogen daarom slechts op zeer dringende (vitale) indicatie worden gebruikt.
    Bij orale of lokale toediening (dermaal, in botcement en implantatiekralen en -sponzen) van aminoglycosiden is de absorptie minimaal. De systemische belasting wordt bij deze toedieningswegen te laag geacht om effecten bij de foetus te kunnen veroorzaken.

    Macroliden en lincomycinen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    azitromycine (1000 mg eenmalig)

    claritromycine

    clindamycine

    erytromycine

    lincomycine

    spiramycine

    azitromycine (overige dose­ringen)

    roxitromycine

    telitromycine

    Macroliden kunnen tijdens de zwangerschap worden toegepast. De gedocumenteerde ervaring met het gebruik tijdens de zwangerschap verschilt per geneesmiddel.

    Met erytromycine is ruime ervaring. Het middel kan gedurende de zwangerschap wor­den gebruikt.

    In één studie wordt gesuggereerd dat er een mogelijke relatie bestaat tussen erytromy­cinegebruik door de moeder en hartafwijkingen bij het kind. Deze studie omvatte een beperkt aantal zwangerschappen. Verschillende grote studies hebben de relatie niet bevestigd. Er bestaat geen eenduidigheid of het gebruik van erytromycine laat in de zwangerschap pylorusstenose bij het kind kan veroorzaken. Erytromycine is een eerste-keuzemiddel bij daarvoor gevoelige infecties tijdens de zwangerschap.

    Ruime ervaring met claritromycine laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwij­kingen. Het middel kan zo nodig worden toegepast.

    Redelijke ervaring met het gebruik van azitromycine laat tot nu toe geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. Bij chlamydia tijdens de zwangerschap adviseren verschillende richtlijnen eenmalig 1000 mg azitromycine of een kuur amoxicilline. De gedocumenteerde ervaring met azitromycine bij chlamydia (eenmalig 1000 mg)  tijdens de zwangerschap beperkt zich vooral tot effectiviteitstudies in het tweede en derde tri­mester. Echter, ervaring in de praktijk met een eenmalige gift van azitromycine (1000 mg) tijdens de zwangerschap geeft geen aanwijzingen voor nadelige effecten. Azitromycine kan als eenmalige dosering van 1000 mg tijdens de gehele zwangerschap gebruikt worden.

    Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap wordt in sommige studies geassocieerd met complicaties als vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboorte­gewicht. De neonaat kan met chlamydia worden besmet tijdens de bevalling, wat kan leiden tot conjunctivitis en respiratoire infecties.

    Er is beperkte ervaring met roxitromycine.

    Clindamycine en lincomycine zijn geen middelen van eerste keus, in verband met het risico op pseudomembraneuze colitis bij de moeder. Deze middelen kunnen worden gebruikt bij falen van penicillines, cefalosporines en erytromycine.

    Spiramycine kan gebruikt worden ter preventie van congenitale toxoplasmose.

    Sulfonamiden en trimethoprim

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    trimethoprim

    co-trimoxazol

    sulfadiazine

    sulfamethoxazol

    sulfametrol

    Trimethoprim is een alternatief als andere antibiotica niet effectief zijn. Trimethoprim is een foliumzuurantagonist die al meer dan dertig jaar wordt gebruikt. Er wordt een dis­cussie gevoerd over de relatie tussen het gebruik van diverse foliumzuurantagonisten (waaronder trimethoprim) en een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. De litera­tuur hierover is niet eenduidig. Indien er al een verhoogd risico is op aangeboren afwij­kingen, is het absolute risico klein. Als het nodig is om trimethoprim of co-trimoxazol (combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol) te gebruiken in het eerste trimester, dan wordt foliumzuursuppletie aanbevolen (in de dosering die wordt aanbevolen  voor alle zwangeren). Overigens is de kans op foliumzuurdepletie gering bij gebruik van tri­methoprim in lage doseringen. Q-koorts kan tijdens de zwangerschap worden behan­deld met co-trimoxazol.

    Sulfonamiden (sulfadiazine, sulfametrol en sulfamethoxazol) behoren tot de oudste antibiotica. Ruime ervaring in de praktijk geeft geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Sulfonamiden zijn geen eerste-keuzemiddelen in de laatste weken van de zwangerschap. Deze antibiotica zouden op theoretische gronden bij gebruik vlak vóór de partus het risico op hyperbilirubinemie in de neonatale periode kunnen verhogen (door verdringing van bilirubine uit de plasma-eiwitbinding). In utero wordt het grootste gedeelte van de bilirubine via de placenta verwijderd en uitgeschei­den via de lever van de moeder. Na de geboorte wordt bilirubine via de lever van de neonaat uitgescheiden. Dit gaat bij alle pasgeborenen gepaard met een al dan niet zichtbare hyperbilirubinemie.
    Het risico op een hyperbilirubinemie bij gebruik van sulfonamiden door de moeder is vooral verhoogd bij een neonaat met een G6PD-deficiëntie. Sulfonamiden behoren tot de groep geneesmiddelen die bij een patiënt met G6PD-deficiëntie een hemolytische anemie kunnen veroorzaken. G6PD-deficiëntie is een erfelijke aandoening en komt met name voor bij mensen die afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied, Suriname, de Antillen, Azië en Afrika. In de oorspronkelijke Noord-Europese bevolking is de incidentie laag (0,1%).

    Chinolonen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ciprofloxacine

    levofloxacine

    moxifloxacine

    norfloxacine

    ofloxacine

    pipemidinezuur

    Van de chinolonen heeft norfloxacine de voorkeur. Ruime ervaring met norfloxacine en redelijke ervaring met ciprofloxacine laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen na blootstelling in het eerste trimester. Er is beperkte ervaring met de andere chinolonen.

    In dierproeven veroorzaakten chinolonen bij toediening aan juveniele dieren kraak­beenafwijkingen en gewrichtsafwijkingen. Daarom wordt het gebruik van chinolonen tij­dens de zwangerschap afgeraden vanaf het tweede trimester. Dergelijke effecten zijn bij de mens tot nu toe niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met het gebruik van deze middelen in het tweede en derde trimester om een goede risico-inschatting te kunnen maken. Ervaring met chinolonen in de kindergeneeskunde toont geen verhoogd risico op kraakbeenafwijkingen, gewrichtsafwijkingen of andere nadelige effecten.

    Middelen bij urineweginfecties

    Tijdens de zwangerschap is er een verhoogde kans op een ernstiger beloop van een uri­neweginfectie met nadelige gevolgen voor de moeder (zoals pyelonefritis en sepsis) en het kind (groeivertraging en vroeggeboorte).

    Nitrofuranen

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;

    risico onbekend

    nitrofurantoïne (rond uit­gerekende datum)

    nifurtoïnol

    Voor de behandeling van bacteriurie tijdens de zwangerschap kan nitrofurantoïne gege­ven worden. Men dient terughoudend te zijn in de periode rond de uitgerekende datum. Nitrofurantoïne zou op theoretische gronden bij gebruik vlak vóór de partus een hemo­lytische anemie bij de neonaat kunnen veroorzaken, vooral in geval van G6PD-deficiën­tie.
    G6PD-deficiëntie is een erfelijke aandoening en komt met name voor bij mensen die afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied, Suriname, de Antillen, Azië en Afrika. In de oorspronkelijke Noord-Europese bevolking is de incidentie laag (0,1%) (zie ook CI 041 G6PD-deficiëntie).

    Penicillines en cefalosporines

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    amoxicilline

    amoxicilline + clavulaanzuur

    cefalexine

    cefalotine

    Penicillines kunnen gegeven worden tijdens de zwangerschap.
    Met het gebruik van de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur tijdens de zwanger­schap bestaat ruime ervaring in de praktijk. Er zijn geen aanwijzingen voor een ver­hoogd risico op aangeboren afwijkingen. Dit combinatiepreparaat kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Cefalosporines kunnen gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Trimethoprim

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    trimethoprim

    Trimethoprim is geen voorkeursmiddel, maar kan zo nodig wel toegepast worden, zie Sulfonamiden en trimethoprim.

    Chinolonen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ciprofloxacine

    levofloxacine

    norfloxacine

    ofloxacine

    pipemidinezuur

    Van de chinolonen heeft norfloxacine de voorkeur tijdens de zwangerschap. Voor meer informatie, zie Chinolonen.

    Overige middelen bij urineweginfecties

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    fosfomycine

    methenamine

    Fosfomycine passeert de placenta. Er wordt over het algemeen aangenomen dat fosfo­mycine geen nadelige effecten heeft tijdens de zwangerschap, maar onderzoek beperkt zich vooral tot effectiviteitstudies in het tweede en derde trimester. Een goede risico-inschatting van blootstelling in het eerste trimester is moeilijk te maken.

    Er is onvoldoende bekend over het gebruik van methenamine tijdens de zwangerschap.

    Middelen bij luchtweginfecties

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    amoxicilline

    amoxicilline + cla­vulaanzuur

    ampicilline

    benzylpenicilline

    cefalexine

    cefalotine

    erytromycine

    fenoxymethylpenicilline

    feneticilline

    trimethoprim

    Een groot aantal middelen is te gebruiken bij luchtweginfecties tijdens de zwanger­schap, zie Penicillines en/of zie Cefalosporines en/of zie Macroliden en lincomycinen.

    Voor trimethoprim, zie Sulfonamiden en trimethoprim.

    Tuberculosemiddelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ethambutol

    isoniazide

    rifampicine

    bedaquiline

    pyrazinamide

    rifabutine

    Het risico van het niet behandelen van tuberculose tijdens de zwangerschap is voor moeder en kind groter dan het risico van het toe te passen middel. Tuberculose tijdens de zwangerschap vergroot de kans op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Sporadisch is congenitale tuberculose beschreven.

    Middelen van eerste keuze zijn ethambutol, isoniazide, pyrazinamide en rifampicine. Over pyrazinamide zijn minder gegevens dan over de andere drie, maar tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Er zijn onvoldoende gegevens bekend over het gebruik van bedaquiline tijdens de zwanger­schap.

    Aanbevolen wordt om het gebruik van isoniazide te combineren met 10 mg pyridoxine (vitamine B6) per dag.

    Bij gebruik van rifampicine is incidenteel hemorragische diathese bij de neonaat gemeld. Controversieel is of (maternale) vitamine-K-profylaxe vóór de geboorte zinvol is; de placentapassage van vitamine K is slecht. In elk geval wordt (parenterale) toedie­ning van vitamine K aan de pasgeborene aanbevolen.

    Zowel isoniazide als pyrazinamide zijn hepatotoxisch (voor de zwangere). Rifampicine kan de hepatotoxiciteit van isoniazide vergroten. Tijdens de zwangerschap is de kans op een door isoniazide geïnduceerde hepatitis twee- tot viermaal groter dan bij niet-zwan­geren. Bij gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap dienen de leverfuncties regelmatig te worden gecontroleerd.

    Bij afwezigheid van tekenen van een actieve tuberculose dient de profylactische toepas­sing van isoniazide te worden uitgesteld tot na de zwangerschap.

    Als er sprake is van een infectie met multiresistente tuberkelbacteriën kan behandeling met middelen van tweede keuze noodzakelijk zijn. De noodzaak van behandeling moet dan voor elke individuele patiënte worden afgewogen tegen het risico voor de ongebo­rene. Tot de tweedekeuze middelen behoren de aminoglycosiden (zie Aminoglycosiden), chinolonen (zie Chinolonen), linezolid (zie Overige antimicrobiële middelen) en rifabu­tine. Ervaring met linezolid en rifabutine tijdens de zwangerschap is zeer beperkt.

    Antileprotica

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    rifampicine

    thalidomide

    dapson

    Er is redelijke ervaring met het gebruik van rifampicine tijdens de zwangerschap. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen op een verhoogd risico op afwijkingen. Bij gebruik van rifampicine is incidenteel hemorragische diathese bij de neonaat gemeld. Controversieel is of (maternale) vitamine-K-profylaxe vóór de geboorte zinvol is; de placentapassage van vitamine K is slecht. In elk geval wordt (parenterale) toediening van vitamine K aan de pasgeborene aanbevolen.

    Gebruik van dapson tegen lepra tijdens de zwangerschap is in ontwikkelingslanden wijdverbreid maar niet goed gedocumenteerd. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op ontwikkelingsstoornissen. Dapson kan een hemolytische anemie veroorzaken bij een G6PD-deficiënte patiënt. G6PD-deficiëntie is een erfelijke aandoe­ning en komt met name voor bij mensen die afkomstig zijn uit het Middellandse Zeege­bied, Suriname, de Antillen, Azië en Afrika. In de oorspronkelijke Noord-Europese bevolking is de incidentie laag (0,1%) (zie ook CI 041 G6PD-deficiëntie).

    Thalidomide is geregistreerd voor de behandeling van erythema nodosa leprosum. Het is een zeer teratogeen middel en daarom absoluut gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

    Overige antimicrobiële middelen

     

    Ruime ervaring;

    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    metronidazol

    fusidinezuur

    thiamfenicol

    colistine

    daptomycine

    fidaxomicine

    linezolid

    teicoplanine

    vancomycine

    Metronidazol is mutageen in bacteriën en carcinogeen in een enkele dierstudie. Daarom is men terughoudend met het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap. Metronidazol is sinds 1960 internationaal op de markt, zonder dat carcinogene of muta­gene effecten bij de mens zijn beschreven. Ruime ervaring met metronidazol tijdens de zwangerschap laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.
    Voor toepassing bij andere indicaties, zie Middelen bij Trichomonas vaginalis, zie Midde­len bij bacteriële vaginose of zie Antiprotozoica.

    Thiamfenicol moet met name aan het eind van de zwangerschap niet gebruikt worden, lokaal noch systemisch. Er zijn bij het systemisch gebruik van het verwante chlooram­fenicol aan het einde van de zwangerschap nadelige effecten voor de zuigelingen gemeld, die lijken op het zogenaamde grey-babysyndroom (asgrijze huidskleur/cya­nose, gezwollen buik, hypothermie, lethargie, cardiovasculaire collaps en ademhalings­depressie).

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van fusidinezuur tijdens de zwangerschap. Fusidinezuur verdringt bilirubine van zijn bindingsplaats aan albumine. Op theoretische gronden zou dit bij systemisch gebruik in de laatste weken vóór de par­tus kunnen leiden tot een hemolytische anemie bij de neonaat.

    Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van fidaxomicine tijdens de zwangerschap.

    Anthelminthica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    mebendazol

    albendazol

    ivermectine

    niclosamide

    praziquantel

    Mebendazol wordt beperkt geresorbeerd vanuit het maagdarmkanaal. Ruime ervaring met mebendazol laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen.

    Wanneer bij een zwangere met Echinokokkose behandeling is geïndiceerd, kan albenda­zol worden gegeven. De beperkte ervaring met dit middel gedurende de zwangerschap wijst niet op nadelige effecten. Voor de behandeling van taeniasis is niclosamide de eer­ste keus, ondanks het feit dat epidemiologische gegevens over gebruik tijdens de zwan­gerschap ontbreken. De resorptie is gering (< 15%). Indien niclosamide onvoldoende werkt, kan zo nodig praziquantel worden gebruikt.

    Ruime, maar slecht gedocumenteerde ervaring met het gebruik van praziquantel tijdens de zwangerschap in ontwikkelingslanden wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Voor de behandeling van schistosomiasis tijdens de zwanger­schap is praziquantel het eerste-keuzemiddel.

    Over het gebruik van ivermectine tijdens de zwangerschap zijn beperkte gegevens beschikbaar.

    Antiprotozoica

    Malariamiddelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    chloroquine, profylaxe

    hydroxychloroquine, profylaxe

    mefloquine, profylaxe, vanaf 2e trimester

    proguanil, profylaxe

    kinine

    doxycycline

    artemether + lumefantrine

    artemotil

    artenimol + piperaquine

    artesunaat

    atovaquon + proguanil

    chloroquine, behandeling

    hydroxychloroquine, behandeling

    mefloquine, behandeling

    primaquine

    pyrimethamine

    Profylaxe van malaria

    Een malaria-infectie vormt tijdens de zwangerschap een groot risico voor moeder en kind. Morbiditeit en mortaliteit nemen toe, evenals de incidentie van spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood. Zwangere vrouwen wordt afgeraden te reizen naar gebie­den waar malaria endemisch voorkomt. Wanneer blootstelling niet kan worden verme­den, moet men zorgen voor adequate profylaxe. De keuze van het middel hangt af van het resistentiepatroon van de malariaparasiet in het betreffende gebied. Daarbij moet men zich er van bewust zijn dat geen enkele profylactische maatregel volledig beschermt.

    Proguanil en chloroquine kunnen in profylactische doseringen tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Bij gebruik van chloroquine tot aan de partus kan een hyperbilirubine­mie optreden bij de neonaat, vooral in het geval van een G6PD-deficiëntie.

    Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkin­gen na profylaxe met mefloquine gedurende de zwangerschap. Mefloquine dient in het eerste trimester alleen te worden toegepast na zorgvuldige afweging van de risico’s. Een mogelijk verhoogd risico op intra-uteriene vruchtdood is gemeld in een studie. Ech­ter, diverse andere studies bevestigen dit niet. Er is geen bezwaar tegen de toepassing in profylactische doseringen vanaf het tweede trimester.

    Over het gebruik van atovaquon + proguanil tijdens de zwangerschap zijn nog onvoldoende gegevens om een risico-inschatting te kunnen maken. Beperkte gegevens laten tot nu toe geen verhoogd risico zien.

    Redelijke ervaring met doxycycline in het eerste trimester wijst niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Doxycycline kan bij gebruik in het tweede en derde trimester van de zwangerschap (vanaf week 16, gerekend vanaf de laatste menstrua­tie) een nadelig effect hebben op de tandontwikkeling (irreversibele verkleuring en hypoplasie van tandglazuur). Daarnaast kan doxycycline in de betreffende periode een vertraagde osteogenese veroorzaken; deze is reversibel en wordt voornamelijk bij pre­maturen gezien. Doxycycline moet niet worden gebruikt vanaf week 16 in de zwanger­schap.

    Voor informatie over diëthyltoluamide (DEET): zie Diverse preparaten.

    Aanvalsbehandeling

    Een malaria-aanval tijdens de zwangerschap moet behandeld worden. De therapiekeuze hangt af van het resistentiepatroon van de malariaparasiet.

    Zowel kinine (in combinatie met clindamycine of doxycycline) als chloroquine zijn, gezien de vitale indicatie, acceptabel voor de behandeling van een malaria-aanval tij­dens het eerste trimester. Chloroquineresistentie komt tegenwoordig steeds vaker voor. Ervaring met langdurig gebruik van chloroquine tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld als antireumaticum) en/of hoge doseringen (behandeling malaria) is beperkt. Gehoor-, evenwichts- en retina-afwijkingen zijn een enkele maal beschreven na langdurig gebruik in hoge dosering tijdens de zwangerschap.
    Bij gebruik van kinine tijdens de zwangerschap in doseringen die (veel) hoger zijn dan gebruikelijk bij aanvalstherapie, zijn oog- en oordefecten beschreven. Bij gebruik in het derde trimester kan hypoglykemie optreden. Hoge doseringen kunnen uteruscontracties induceren. Indien er sprake is van een gecompliceerde infectie, kan artesunaat worden gebruikt.

    Voor clindamycine, zie Macroliden en lincomycinen.

    Voor doxycycline, zie Tetracyclines.

    De ervaring met mefloquine als aanvalsbehandeling tijdens de zwangerschap is nog beperkt (met name beperkt in het eerste trimester). Een mogelijk verhoogd risico op intra-uteriene vruchtdood is gemeld. Echter, diverse andere studies bevestigen dit niet. Dit middel dient daarom alleen te worden gebruikt bij resistentie tegen de voorkeursmidde­len.

    Ervaring in tweede en derde trimester met artemether + lumefantrine en artemotil wijst niet op schadelijke effecten. Deze middelen kunnen indien noodzakelijk na het eerste trimester worden toegepast.

    Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over atovaquon. Het middel dient alleen te worden gebruikt indien er geen alternatieven zijn.

    Primaquine dient niet gebruikt te worden tijdens de zwangerschap vanwege het risico op foetale hemolytische anemie, vooral in het geval van een G6PD-deficiëntie.

    Er is beperkte gedocumenteerde ervaring met het gebruik van pyrimethamine tijdens de zwangerschap. Ruime ervaring met het gebruik in de praktijk laat tot nu toe geen negatieve effecten zien.

    Overige antiprotozoica

    Ruime ervaring;

    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    metronidazol

    clioquinol

    ornidazol

    pentamidine

    tinidazol

    Metronidazol is mutageen in bacteriën en carcinogeen in een enkele dierstudie. Daarom is men terughoudend met het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap. Metronidazol is sinds 1960 internationaal op de markt zonder dat carcinogene of muta­gene effecten bij de mens zijn beschreven. Ruime ervaring met metronidazol tijdens de zwangerschap laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.
    Voor toepassing bij overige indicaties: zie Middelen bij Trichomonas vaginalis, zie Mid­delen bij bacteriële vaginose of zie Overige antimicrobiële middelen.

    Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over het gebruik van ornidazol en pentami­dine tijdens de zwangerschap. Dat geldt ook voor tinidazol.

    Er is geen ervaring met systemisch gebruik van clioquinol voor amoebiasis. Het middel bevat jodium. Jodium kan vanaf ongeveer de twaalfde zwangerschapsweek worden opgenomen door de foetale schildklier. Hierdoor kan struma of hypothyreoïdie ontstaan. Clioquinol moet daarom niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap

    Antivirale middelen

    Antiretrovirale middelen bij HIV

    De behandeling van hiv-positieve zwangeren dient te geschieden door hiv-specialisten in daarvoor gespecialiseerde centra. De keuze voor de therapie hangt met diverse fac­toren samen (kinetiek, toxiciteit, co-infectie). Er wordt onderscheid gemaakt tussen de behandeling voor de maternale aandoening en behandeling om het risico op perinatale transmissie naar het kind te beperken.

    Er kan bij behandeling van moeder gebruik worden gemaakt van combinatietherapie met drie middelen, waaronder veelal lamivudine en zidovudine. Efavirenz moet worden vermeden in het eerste trimester op grond van dierstudies en nog te beperkte humane ervaring (paar honderd gevolgde zwangerschappen), maar kan na een goede afweging van de voor- en nadelen worden gegeven.

    Indien een zwangere medicatie nodig heeft voor hepatitis B (behandeling of ter voorko­ming van verticale transmissie naar de foetus of neonaat), kunnen lamivudine en tenof­ovir gebruikt worden. Met deze middelen is ruime ervaring en er zijn tot nu toe geen aanwijzingen op een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Er is nog maar beperkte ervaring  met het gebruik van adenovir, entecavir en telbivudine voor deze indicaties tijdens de zwangerschap.

    Anti(retro)virale middelen bij hepatitis B

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    lamivudine

    tenofovir

    adefovir

    entecavir

    (peg)interferon alfa

    telbivudine

    Indien een zwangere medicatie nodig heeft voor hepatitis B (behandeling of ter voorko­ming van verticale transmissie naar de foetus of neonaat), kunnen lamivudine en teno­fovir gebruikt worden. Met deze middelen is ruime ervaring en er zijn tot nu toe geen aanwijzingen op een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Er is nog maar beperkte ervaring met het gebruik van adefovir, entecavir, (peg)interferon alfa en telbi­vudine voor deze indicaties tijdens de zwangerschap.

    Overige antivirale middelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring; risico onbekend

    aciclovir (oraal of lokaal)

    aciclovir
    (intraveneus)

    amantadine 

    boceprevir

    brivudine

    cidofovir

    daclatasvir

    dasabuvir

    famciclovir

    foscarnet

    ganciclovir

    interferon alfa

    ledipasvir

    ombitasvir

    oseltamivir

    paritaprevir

    peginterferon alfa

    ribavirine

    simeprevir

    sofosbuvir

    valaciclovir

    valganciclovir

    zanamivir

    Van alle antivirale middelen is wat betreft gebruik tijdens de zwangerschap de meeste ervaring opgedaan met aciclovir. Tot op heden zijn er geen eenduidige aanwijzingen op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Primaire en recidiverende herpes geni­talis infecties kunnen ook in het eerste trimester behandeld worden met oraal aciclovir. Op indicatie kan aciclovir intraveneus worden toegepast.

    Ervaring met het gebruik van valaciclovir is nog beperkt. Het is een pro-drug van aciclo­vir, met een grotere biologische beschikbaarheid, wellicht ook voor de ongeborene. Nadelige effecten werden tot nu toe niet gezien.

    De ervaring met ganciclovir tijdens de zwangerschap is zeer beperkt. In dierstudies zijn teratogene effecten gezien bij doseringen vergelijkbaar met tweemaal de humane dosis. Er zijn enkele case-reports van gezonde neonaten na intra-uteriene blootstelling aan ganciclovir. Ganciclovir is geregistreerd voor de behandeling van ernstige CMV-infecties (cytomegalovirus). Er is geen gedocumenteerde ervaring met het gebruik van ganciclovir voor preventie of behandeling van foetale CMV-infectie zonder behandelindi­catie voor de moeder.

    Met cidofovir en famciclovir is onvoldoende ervaring. Dit geldt ook voor foscarnet, maar van deze stof zijn in dierstudies ook bij lage doseringen schadelijke effecten gezien.

    Over ribavirine bestaan onvoldoende gegevens. In dierproeven is het ook bij lage doses schadelijk gebleken. Ribavirine dient alleen gebruikt te worden bij vitale indicaties. Dit geldt ook voor amantadine, boceprevir en interferon alfa waarvan eveneens onvol­doende gegevens zijn.

    Ervaring met oseltamivir is redelijk, de gegevens tot nu toe laten geen verhoogd risico zien. De ervaring met zanamivir tijdens de zwangerschap is zeer beperkt. Zanamivir is een inhalatiepreparaat; hierdoor is de systemische belasting laag en daardoor is de absolute blootstelling beperkt.

    Er is geen tot beperkte gedocumenteerde ervaring over het gebruik van brivudine, daclatasvir, dasabuvir, ledipasvir, peginterferon alfa, ombitasvir, paritaprevir, simeprevir en sofosbuvir tijdens de zwangerschap.

    Antimycotica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    fluconazol, eenmalig 150 mg

    amfotericine B,
    parenteraal

    anidulafungine

    caspofungine

    fluconazol
    (totale hoeveelheid > 150 mg)

    flucytosine

    griseofulvine

    itraconazol

    micafungine

    posaconazol

    terbinafine

    voriconazol

    Voor de behandeling van ernstige gedissemineerde mycosen gaat op grond van erva­ring de voorkeur uit naar amfotericine B.

    Fluconazol in eenmalige dosering van 150 mg kan gebruikt worden. Ruime ervaring laat geen verhoogd risico zien. Een studie met meer dan 7.000 blootstellingen in het eerste trimester met doseringen van eenmalig 150 mg tot hogere doseringen gedurende lan­gere tijd (tot 6.000 mg totaal) laat geen overall verhoogd risico op aangeboren afwij­kingen zien. Alleen de tetralogie van Fallot werd bij alle doseringscategorieën significant vaker gezien, hoewel het absolute risico laag bleef (1 op de 1.000). Aanvullende studies zijn nodig om dit risico verder uit te sluiten of te bevestigen. Ook een licht verhoogd risico op een miskraam is op basis van de huidige studies niet uit te sluiten. Er is een aantal case-reports waarin aangeboren afwijkingen beschreven worden na langdurig gebruik van fluconazol in hoge doseringen in verband met gedissemineerde infecties. Langdurig gebruik of hogere doseringen (totale hoeveelheid fluconazol > 150 mg) wor­den daarom afgeraden.

    Er is geen ervaring met gebruik van anidulafungine tijdens de zwangerschap. De plasma-eiwitbinding is hoog. Alleen het niet-gebonden deel kan de placenta passeren; hierdoor is de absolute blootstelling beperkt. Anidulafungine wordt opgelost in grote hoeveelheden ethanol (24 vol.%). Ethanol dient vermeden te worden tijdens de zwan­gerschap.

    Er is geen ervaring met caspofungine tijdens de zwangerschap.

    Flucytosine wordt voor een deel omgezet in fluorouracil (5% van de orale dosis flucyto­sine). De klinische relevantie hiervan is niet bekend. Aangezien fluorouracil op grond van het werkingsmechanisme als teratogeen wordt beschouwd, dient men zeer terug­houdend te zijn met het gebruik van flucytosine tijdens de zwangerschap.

    Er is geen ervaring met micafungine tijdens de zwangerschap.

    Redelijke ervaring met itraconazol tijdens de zwangerschap laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. Een licht verhoogd risico is met de huidige aantallen onderzochte zwangerschappen nog niet uit te sluiten.

    Er zijn te weinig gegevens over het gebruik van terbinafine tijdens de zwangerschap om een risico-inschatting te maken.

    Er is geen ervaring met voriconazol tijdens de zwangerschap.

    Middelen bij syndroom van Cushing

    Onvoldoende erva­ring;
    risico onbekend

    ketoconazol

    Er zijn te weinig gegevens over gebruik van ketoconazol tijdens de zwangerschap om een goede risico-inschatting te maken. Vanwege het risico op hepatotoxiciteit wordt ketoconazol alleen nog maar voorgeschreven bij het syndroom van Cushing.

    Vaccins en immunoglobulinen

    Immunoglobulinen

    Ruime ervaring; kan gebruikt worden

    cytomegalie-immunoglobuline

    hepatitis-B-immunoglobuline

    immunoglobuline normaal

    rhesus-D-immunoglobuline

    tetanus-immunoglobuline

    varicella zoster-immunoglobuline

    Immunoglobulinen kunnen zonder bezwaar gedurende de zwangerschap worden toege­diend.

    Vaccins met ontgifte toxinen of gedode (geïnactiveerde) micro-organismen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    difterie-, kinkhoest-, tetanus-, poliomyelitis-vaccin (DKTP)

    difterie-, tetanus-,
    poliomyelitis-vaccin (DTP)

    influenza-vaccin, parenteraal

    poliomyelitis-vaccin,
    parenteraal

    tetanus-vaccin

    cholera-vaccin

    haemophilus-influenzae-B-vaccin

    hepatitis-A-vaccin

    hepatitis-B-vaccin

    humaan-papilloma-virus-vaccin (HPV)

    Japanse encefalitis-vaccin

    meningokokken-vaccin

    pneumokokken-vaccin

    rabiës-vaccin

    tekenmeningo-encefalitis-vaccin

    tyfus-vaccin, parenteraal

    Vaccins met ontgifte toxinen kunnen voor zover bekend zonder bezwaar gedurende de zwangerschap worden toegediend.

    Voor vaccins met gedode (geïnactiveerde) micro-organismen (of delen daarvan) geldt dat er tot nu toe geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op aangeboren afwij­kingen of andere nadelige effecten bij gebruik tijdens de zwangerschap. Met vaccins tegen DTKP, DTP, influenza en tetanus is ruime ervaring tijdens de zwangerschap. Er is onvoldoende gedocumenteerde ervaring met de andere gedode vaccins. Gedode vac­cins kunnen tijdens de zwangerschap worden toegediend in die gevallen waarbij de des­betreffende ziekte een mogelijk risico inhoudt voor moeder en/of het kind. Dit geldt voor het influenza-vaccin, indien de moeder behoort tot de daarvoor gedefinieerde risi­cogroep; voor het hepatitis-A-vaccin, hepatitis-B-vaccin, tetanus-vaccin en meningo­kokken-vaccin, indien reële kans op besmetting bestaat; voor het rabiës-vaccin, indien het een postexpositie-vaccinatie betreft. Ook het poliomyelitis-vaccin (parenteraal DTP) en kinkhoest-vaccin (DTKP) kunnen worden toegediend.

    Antistoffen van de moeder kunnen via de placenta bij de foetus terechtkomen. Dit is een fysiologisch proces, dat ervoor zorgt dat de baby gedurende de eerste weken tot maanden na de geboorte afweer heeft tegen infecties. Door de moeder in het derde tri­mester te vaccineren, wordt de baby beschermd tegen bepaalde infectieziektes door de overgang van vaccin-geïnduceerde immunoglobulines over de placenta. In het buiten­land gebeurt dit onder andere al voor influenza, kinkhoest en tetanus; voor andere infectieziektes wordt onderzocht of vaccineren zinvol is.

    Sommige vaccins (bijvoorbeeld tetanus-vaccin) bevatten thiomersal – een kwikverbin­ding – als conserveringsmiddel. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat deze kleine hoeveelheden ethylkwik nadelige effecten hebben op het ongeboren kind. De aanwezig­heid van thiomersal als conserveringsmiddel in een vaccin is geen reden om zwangeren niet te vaccineren.

    Vaccins met levende (verzwakte) micro-organismen

    Onvoldoende ervaring; risico onbekend

    BCG-vaccin

    bof-, mazelen-, rubella-vaccin (BMR)

    gelekoorts-vaccin

    influenza-vaccin, nasaal

    tyfus-vaccin, oraal

    varicella zoster-vaccin

    Vaccins met levende (verzwakte) micro-organismen kunnen de placenta passeren en in theorie infectie van de foetus veroorzaken. Het gebruik van deze vaccins wordt daarom tijdens de zwangerschap afgeraden. Redelijke ervaring met het gebruik van het gele­koorts- en rubella-vaccin heeft tot nu geen nadelige effecten laten zien. Congenitaal Rubella- syndroom en congenitaal Varicella-syndroom zijn niet beschreven na vaccina­tie in de zwangerschap.
    BCG-vaccin, gelekoorts-vaccin en oraal tyfus-vaccin kunnen bij dwingende indicatie (risico op besmetting) tijdens de zwangerschap worden toegediend.

    Hormonen en stofwisseling

    Corticosteroïden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    betamethason

    cortison

    dexamethason

    fludrocortison

    hydrocortison

    methylprednisolon

    prednisolon

    prednison

    triamcinolon

    Glucocorticoïden zijn in hoge doses teratogeen bij proefdieren (schisis). Gedocumen­teerde ervaring met systemische toediening bij de mens laat tot nu toe geen eenduidig beeld zien. Er is discussie of er bij de mens mogelijk ook een verhoogd risico bestaat op schisis. De meeste studies laten geen verhoogd risico zien. Indien er al een verhoogd risico is op schisis, is het absolute risico klein. Er zijn geen aanwijzingen voor een ver­hoogd risico op andere afwijkingen.

    Corticosteroïden kunnen systemisch gebruikt worden bij de behandeling van aandoe­ningen tijdens de zwangerschap. De voorkeur gaat uit naar predniso(lo)n en hydrocorti­son. Deze middelen worden grotendeels geïnactiveerd in de placenta. Voor betamethason en dexame-thason geldt dit in (veel) mindere mate. Foetale serumcon­centraties zijn bij hydrocortison en prednisolon ongeveer 10% van de maternale con­centratie. Bij betamethason zijn de foetale serumconcentraties ongeveer 30% van de maternale concentratie, bij dexamethason bijna 100%.
    Hydrocortison en predniso(lo)n dienen zo kort en zo laag mogelijk gedoseerd te wor­den. Tegen een stootkuur met prednison of prednisolon is geen bezwaar. Bij chronisch gebruik in hogere doseringen (prednisondoseringen > 10 mg per dag) is intra-uteriene groeivertraging mogelijk. Chronisch gebruik in het derde trimester kan neonatale bij­nierschorssuppressie veroorzaken. Kenmerken hiervan zijn neonatale hypoglykemie, hypotensie, elektrolytverstoringen en verstoring van de immuunrespons.

    Substitutietherapie met corticosteroïden kan tijdens de zwangerschap worden toege­past. Bij acute en primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie zijn de natuurlijke corticosteroïden hydrocortison en cortison het meest geschikt. Bij substitutietherapie wordt geen neonatale bijnierschorssuppressie of intra-uteriene groeivertraging ver­wacht.

    Fludrocortison heeft voornamelijk een mineralocorticoïde werking. Fludrocortison kan tijdens de zwangerschap gegeven worden als substitutietherapie.

    Voor cutane toepassing, zie Corticosteroïden voor lokaal gebruik.

    Voor toepassing per inhalatie, zie Corticosteroïden.

    Voor rectale toepassing, zie Middelen bij chronische darmontsteking. Oraal toegediend budesonide is lokaal in de darm werkzaam (biologische beschikbaarheid vergelijkbaar met die na rectale toediening), zie Middelen bij chronische darmontsteking.

    Geslachtshormonen

    Voor toediening van geslachtshormonen bestaat gedurende de zwangerschap uiterst zelden een indicatie.

    Oestrogenen

    Ruime ervaring;
    geen nadelige effecten bekend*

    estradiol

    estriol

    ethinylestradiol

    geconjugeerde oestrogenen

    *   Variant op categorie ‘Ruime ervaring; kan gebruikt worden’, omdat doorgebruiken van deze middelen na vaststellen zwangerschap niet aangewezen is.

    In het geval van accidenteel (door)gebruik van de anticonceptiepil zijn er tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten van dergelijke lage doseringen oes­trogeen op de zwangerschap of foetus.

    Progestagenen, als anticonceptie

    Ruime ervaring;
    geen nadelige effecten bekend*

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    desogestrel

    diënogest

    drospirenon

    etonogestrel

    gestodeen

    levonorgestrel

    lynestrenol

    medroxyprogesteron

    nomegestrol

    norelgestromine

    norethisteron

    norgestimaat

    levonorgestrel, nood­anticonceptie

    ulipristal

    *   Variant op categorie ‘Ruime ervaring; kan gebruikt worden’, omdat doorgebruiken van deze middelen na vaststellen zwangerschap niet aangewezen is.

    Er is ruime ervaring met het accidenteel (door)gebruiken van de anticonceptiepil (ook depotpreparaten, spiraal of ring) tijdens de vroege zwangerschap. In een deel van de studies wordt niet gemeld om welke progestagenen het gaat. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor nadelige effecten van dergelijke lage doseringen progestagenen, ook niet voor genitale afwijkingen. Na het vaststellen van een zwangerschap dient het anti­conceptivum meteen gestaakt te worden.

    In het geval van accidentele blootstelling aan levonorgestrel na falen van de morning-afterpil zijn er tot nu toe geen aanwijzingen voor nadelige effecten. Er is geen ervaring met ulipristal.

    Progestagenen, voor overige indicaties

    Ruime ervaring;
    geen nadelige effecten bekend*

    Teratogeen effect;

    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    dydrogesteron

    lynestrenol

    medroxyprogesteron

    megestrol

    nomegestrol

    norethisteron

    progesteron

    levonorgestrel

    norgestrel

    *   Variant op categorie ‘Ruime ervaring; kan gebruikt worden’, omdat doorgebruiken van deze middelen na vaststellen zwangerschap voor sommige indicaties niet aangewe­zen is.

    Progestagenen in doses hoger dan in de anticonceptiepil, kunnen in theorie bij gebruik na de tiende zwangerschapsweek gerekend vanaf LMP (laatste menstruatie) virilisatie van de vrouwelijke foetus veroorzaken. In de praktijk is alleen clitorisvergroting (meestal voorbijgaand) gezien. Vooral de progestagenen met androgene werking (lynestrenol, norethisteron) zouden dit effect kunnen hebben. Van medroxyprogesteron en de overige progestagenen, die qua structuur meer op natuurlijk progesteron lijken, bestaan er in de praktijk tot nu toe geen aanwijzingen voor dergelijke effecten.

    De ruime ervaring met dydrogesteron tijdens de zwangerschap laat tot nu toe geen nadelige effecten zien. Ter ondersteuning van de luteale fase, bijvoorbeeld bij ivf of her­haalde miskramen, kan het ook tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden. Ondui­delijk is nog of het gebruik van progesteron ter voorkoming van spontane abortus of ter ondersteuning van IVF een hoger risico geeft op hypospadie. De gegevens hierover zijn tegenstrijdig. Ook bij het gebruik van medroxyprogesteron in hogere dosis worden nadelige effecten gemeld.

    Er is onvoldoende gedocumenteerde ervaring met de toediening van hoge doses pro­gestagenen tijdens de zwangerschap voor de behandeling van bijvoorbeeld tumoren. Hierdoor is het niet mogelijk de risico's in te schatten.

    Anabole steroïden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    nandrolon

    Anabole steroïden mogen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap, vanwege het risico op virilisatie van de foetus.

    Antihormonen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    bromocriptine

    cyproteron

    danazol

    tamoxifen

    cabergoline

    clomifeen

    quinagolide

    Bromocriptine is in hoge dosis teratogeen bij proefdieren, maar uitgebreide ervaring met het gebruik vroeg in de zwangerschap bij de mens wijst niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Ook bij voortzetting van de therapie tijdens de zwanger­schap zijn tot nu toe geen nadelige effecten gemeld. Echter, de hoeveelheid ervaring met voortgezette therapie is nog beperkt.
    De ervaring met gebruik van cabergoline en quinagolide in de vroege zwangerschap is beperkter. Er zijn geen aanwijzingen voor teratogene effecten. Er is weinig ervaring met gebruik later in de zwangerschap.

    Gebruik van cyproteron tijdens de zwangerschap moet worden vermeden. De aanleg van de geslachtsorganen vindt plaats na de tiende zwangerschapsweek gerekend vanaf LMP (laatste menstruatie). Feminisatie van de mannelijke vrucht is een theoretisch risico van het gebruik van anti-androgenen. Beperkte ervaring met accidenteel gebruik van cyproteron tijdens de zwangerschap (ook in de gevoelige periode), leverde tot nu toe geen aanwijzingen voor dergelijke effecten bij de mens.

    Danazol kan bij gebruik na de tiende zwangerschapsweek gerekend vanaf LMP virilisatie van de vrouwelijke foetus veroorzaken. Danazol dient tijdens de zwangerschap niet gebruikt te worden.

    Op basis van de farmacologische eigenschappen van tamoxifen zijn effecten, met name op de zich ontwikkelende geslachtsorganen, niet uit te sluiten. Deze zijn ook gemeld, zowel dierexperimenteel als bij de mens. De ervaring met tamoxifen is echter nog te beperkt om een inschatting van de risico’s te kunnen maken. Gebruik tijdens de zwan­gerschap wordt afgeraden. Geadviseerd wordt twee maanden vóór de conceptie te stoppen met het gebruik van tamoxifen in verband met de lange halfwaardetijd.

    Clomifeen is teratogeen bij dieren. Er zijn tegenstrijdige gegevens over teratogeniteit bij de mens. Beperkte ervaring tot nu toe wijst echter niet duidelijk op een verhoogd risico.

    Hormonen van de hypofysevoorkwab

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    choriongonadotrofine

    choriongonadotropine alfa

    corifollitropine alfa

    follitropine alfa

    follitropine bèta

    lutropine alfa

    menopauzegonadotrofine

    somatropine

    tetracosactide

    urofollitropine

     

    Gonadotrope hormonen worden gebruikt voor ovulatie-inductie. Er zijn geen aanwijzin­gen dat deze middelen een verhoogd risico geven op aangeboren afwijkingen. Toedie­ning tijdens een al bestaande zwangerschap is niet beschreven in de literatuur. Daarom is het niet mogelijk een inschatting te maken over de eventuele risico's hiervan.

    Somatropine is een groeihormoon. Er is te weinig ervaring met het gebruik tijdens de zwangerschap om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke risico's.

    Er is geen ervaring met het gebruik van tetracosactide tijdens de zwangerschap.

    Hormonen van de hypofyseachterkwab

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    desmopressine

    terlipressine

    Hoewel epidemiologische gegevens ontbreken, is gebruik van desmopressine tijdens de zwangerschap eventueel gerechtvaardigd voor de indicaties diabetes insipidus en de ziekte van Von Willebrand. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Hypothalamushormonen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    busereline

    gonadoreline

    gosereline

    lanreotide

    leuproreline

    nafareline

    octreotide

    pasireotide

    pegvisomant

    somatostatine

    triptoreline

    Gezien de indicatie komt gebruik van gonadoreline en afgeleide verbindingen (busere­line, gosereline, leuproreline, nafareline en triptoreline) tijdens de zwangerschap weinig voor. Accidenteel gebruik werd gemeld in ruim 300 zwangerschappen, waarbij geen abnormale zwangerschapsuitkomsten gezien werden. Het betrof met name blootstellin­gen aan leuproreline en triptoreline. Van de andere middelen zijn vrijwel geen gegevens beschikbaar.

    Er is slechts weinig ervaring met het gebruik van somatostatine en de somatostatine-analoga lanreotide en octreotide. Het aantal beschreven zwangerschappen ligt rond de 30. Dit is te weinig om een uitspraak te doen over de mogelijke risico's. Met pasireotide en pegvisomant is nauwelijks tot geen ervaring tijdens de zwangerschap.

    Bloedglucoseverlagende middelen

    Vrouwen met diabetes mellitus (type I en II) hebben een verhoogd risico op het krijgen van kinderen met aangeboren afwijkingen. Er is een verband tussen het risico op aan­geboren afwijkingen en de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Hoe beter de regulatie van de bloedsuikerspiegel, hoe lager het risico. Gedurende de zwangerschap verandert de behoefte aan insuline sterk.

    Daarnaast is er een hoger risico op zwangerschapscomplicaties zoals hypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte en neonatale problemen als macrosomia, hypoglykemie, hyperbilirubinemie, hypocalciëmie en polycytemie. Ook zwangerschapsdiabetes geeft een hoger risico op deze zwangerschapscomplicaties.

    Insulines

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;

    risico onbekend

    insuline humaan

    insuline lispro (+ insuline lispro protamine)

    insuline aspart (+insuline aspart protamine)

    insuline degludec

    insuline detemir

    insuline glargine

    insuline glulisine

    Voor meer informatie over zwangerschap en diabetes mellitus, zie Bloedglucoseverla­gende middelen.

    Vrouwen met diabetes mellitus type I en II moeten bij voorkeur al vóór de zwanger­schap goed worden ingesteld op insuline. Dit kan zowel met humane insuline als met insuline-analoga. Van de kortwerkende insuline-analoga hebben insuline lispro (al dan niet in combinatie met insuline lispro protamine) en insuline aspart de voorkeur; bij de langwerkende insuline glargine.

    Vrouwen met zwangerschapsdiabetes kunnen worden behandeld met insuline, indien een dieet onvoldoende werkt. Dit kan zowel met humane insuline als met insuline-ana­loga. De voorkeur gaat binnen de analoga uit naar insuline lispro, insuline aspart of insuline glargine.

    Ruime ervaring met insuline lispro laat tot nu toe geen nadelige effecten op de zwan­gerschap of de neonaat zien. Ook de beperkte ervaring met insuline aspart laat geen verschil zien ten opzichte van humane insuline. Er is nog geen ervaring met het gebruik van insuline glulisine tijdens de zwangerschap. Bij insuline lispro protamine is insuline lispro gekoppeld aan protaminesulfaat. Hierdoor ontstaat een insuline met een middel­lange werking. Er is redelijke ervaring met insuline lispro protamine in de zwangerschap en het kan indien nodig gebruikt worden.

    Gebruik van langwerkende insuline-analoga kan overwogen worden indien de bloedsui­kerspiegels slecht reguleerbaar zijn met humane insuline of kortwerkende insuline-ana­loga. De voorkeur bij de langwerkende analoga gaat op grond van de meeste ervaring uit naar insuline glargine. Tot nu toe zijn er geen nadelige effecten gezien. Ervaring met insuline detemir is nog beperkt. Er is geen verschil in glykemische controle en zwanger­schapsuitkomst vergeleken met langwerkende humane insuline. Er is geen ervaring met het gebruik van insuline degludec in de zwangerschap.

    Sulfonylureum-derivaten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    glibenclamide

    gliclazide

    glimepiride

    glipizide

    gliquidon

    tolbutamide

    Voor meer informatie over zwangerschap en diabetes mellitus, zie Bloedglucoseverla­gende middelen.

    In dierproeven zijn sulfonylureum-derivaten teratogeen gebleken. Over teratogeniteit bij de mens is geen uitspraak te doen, gezien de associatie tussen slechte regulatie van bloedsuikerspiegels en aangeboren afwijkingen. Sulfonylureum-derivaten passeren de placenta en kunnen neonatale hypoglykemie veroorzaken. Van glibenclamide is bekend dat het de placenta slechts in geringe mate passeert en dat het actief door de placenta wordt getransporteerd van de foetus naar het maternale plasma. De meeste ervaring tijdens de zwangerschap is opgedaan met glibenclamide. Glibenclamide is binnen deze geneesmiddelgroep het voorkeursmiddel. Het gebruik van de andere sulfonylureum-derivaten wordt afgeraden, omdat daar weinig tot geen ervaring mee is.

    De laatste jaren is er onderzoek gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van gliben­clamide bij zwangerschapsdiabetes. Deze studies laten in het algemeen geen verschil zien in effectiviteit en veiligheid t.o.v. insuline. De aantallen in de verschillende studies zijn nog beperkt. In diverse meta-analyses was de effectiviteit van glibenclamide verge­lijkbaar met die van insuline en metformine in de controle van de bloedsuikerspiegels. Er werd echter meer neonatale hypoglykemie en macrosomie gezien bij gebruik van gli­benclamide. Ook nam het gewicht van de moeder sterker toe bij glibenclamide dan bij metformine. Daarom heeft metformine de voorkeur boven glibenclamide. De richtlijnen met betrekking tot de behandeling van zwangerschapsdiabetes verschillen wereldwijd. Zowel insuline als glibenclamide en metformine worden genoemd. Het verschilt per richtlijn welk middel de voorkeur heeft.

    Overige bloedglucoseverlagende middelen

    Onvoldoende ervaring; risico onbekend

    acarbose

    albiglutide

    alogliptine

    canagliflozine

    dapagliflozine

    dulaglutide

    empagliflozine

    exenatide

    linagliptine

    liraglutide

    lixisenatide

    metformine

    pioglitazon

    repaglinide

    saxagliptine

    sitagliptine

    vildagliptine

    Voor meer informatie over zwangerschap en diabetes mellitus, zie Bloedglucoseverla­gende middelen.

    Bij vrouwen met polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) wordt tegenwoordig in toene­mende mate metformine toegepast, ook gedurende (het eerste trimester van) de zwan­gerschap. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor schadelijke effecten op het kind, maar de data zijn nog beperkt.

    Metformine wordt in toenemende mate gebruikt bij de behandeling van zwangerschaps­diabetes. Studies laten in het algemeen geen verschil zien in effectiviteit en veiligheid ten opzichte van insuline. In verschillende meta-analyses was metformine vergelijkbaar met insuline in de controle van de bloedsuikerspiegels en de zwangerschapsuitkomst. Bij metformine nam bovendien het gewicht van de moeder minder toe en werd neona­tale hypoglykemie minder vaak gezien. Wel werden er meer vroeggeboortes gezien. Een deel van de zwangeren komt niet uit met metformine en heeft tevens insuline nodig. Metformine kan de placenta passeren. Langetermijneffecten van gebruik van metformine tijdens de zwangerschap zijn nog onvoldoende onderzocht. De richtlijnen met betrekking tot de behandeling van zwangerschapsdiabetes verschillen wereldwijd. Zowel insuline als glibenclamide en metformine worden genoemd. Het verschilt per richtlijn welk middel de voorkeur heeft.

    Metformine heeft in deze groep de voorkeur. Er is weinig tot geen ervaring met het gebruik van de overige bloedglucoseverlagende middelen tijdens de zwangerschap. Deze middelen worden tijdens de zwangerschap afgeraden.

    Bloedglucoseverhogende middelen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    glucagon

    diazoxide

    Bij een ernstige hypoglykemie bestaat geen bezwaar tegen de toediening van glucagon.

    Er is weinig ervaring met de toepassing van diazoxide tijdens de zwangerschap. Dia­zoxide kan een snelle daling van de maternale bloeddruk geven en hierdoor de door­bloeding van de placenta in gevaar brengen. Daarnaast kan diazoxide een negatief effect op de uteruscontracties hebben tijdens de partus. Bij pasgeborenen is hypergly­kemie waargenomen.

    Thyreomimetica en thyreostatica

    Thyreomimetica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring; risico onbekend

    levothyroxine

    liothyronine

    Onbehandelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap geeft een groter risico op zwan­gerschapscomplicaties en nadelige effecten op de foetale ontwikkeling. Waargenomen effecten zijn zwangerschapshypertensie, spontane abortus, placenta abruptio, foetale nood, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en perinatale morbiditeit. Verder wordt een verlaagde neuropsychologische ontwikkeling en een negatief effect op het IQ gezien bij het kind. Hypothyreoïdie dient daarom behandeld te worden tijdens de zwangerschap.

    Schildklierhormonen passeren de placenta in geringe hoeveelheden, maar kunnen als suppletie bij hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap worden toegepast. De voorkeur gaat uit naar monotherapie met levothyroxine; combinatietherapie met liothyronine wordt afgeraden in verband met gebrek aan ervaring met gebruik tijdens de zwanger­schap. Tijdens de zwangerschap stijgt de behoefte aan schildklierhormoon en is er kans op te lage waarden. Daarom wordt geadviseerd om de dosering bij vermoeden van zwangerschap meteen te verhogen. Daarna moet de schildklierfunctie frequent (elke 4–6 weken) worden gecontroleerd in de eerste helft van de zwangerschap. Tijdens de tweede helft van de zwangerschap wordt geadviseerd om minimaal eenmaal de schild­klierfunctie te controleren.
    Na de bevalling dient de dosering schildklierhormoon teruggebracht te worden naar de preconceptionele dosis.

    Thyreostatica

    Teratogeen effect;
    controle bij gebruik

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    carbimazol

    propylthiouracil

    thiamazol

    kaliumjodide

    Carbimazol en thiamazol geven een licht verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Afwijkingen die beschreven worden, zijn met name aplasia cutis congenita, oesofagusa­tresie, omphalocele en choane-atresie. Ook hartafwijkingen worden gezien.

    Tot voor kort zag men in meerdere studies geen aanwijzingen voor een verhoogd risico bij gebruik van propylthiouracil (PTU) tijdens de zwangerschap. Enkele recente studies laten echter een mogelijk licht verhoogd risico op aangeboren afwijkingen zien. Deze lij­ken minder ernstig van aard dan de afwijkingen die bij carbimazol en thiamazol worden gezien en het risico lijkt lager. Bij gebruik van PTU zijn afwijkingen aan het hoofd, de nek, de urinewegen en het hart gemeld. Dierstudies onderbouwen deze resultaten. Of er werkelijk een licht verhoogd risico bestaat op aangeboren afwijkingen is nog niet dui­delijk.

    Daarnaast zijn carbimazol, thiamazol en PTU in verband gebracht met hypothyreoïdie en struma van de pasgeborene. Controle van maternale en neonatale schildklierfunctie is noodzakelijk.

    Omdat men tijdens de zwangerschap streeft naar een zo laag mogelijke spiegel van de thy-reostatica (de maternale schildklierfuncties bij voorkeur in het hoognormale gebied), dient de behandeling van hyperthyreoïdie niet te bestaan uit een combinatie van thyreostatica en thyreomimetica. De behandeling dient zich te beperken tot de laagst mogelijke dosis van één thyreostaticum. Er is geen voorkeur te geven voor een van de middelen. PTU geeft mogelijk een licht verhoogd risico op hepatotoxiciteit, maar een lager risico op aangeboren afwijkingen. De groei van het kind en de foetale hartfre­quentie dienen tijdens de zwangerschap gecontroleerd te worden.

    Kaliumjodide mag tijdens de zwangerschap niet worden gebruikt (de foetale schildklier neemt vanaf ongeveer de twaalfde zwangerschapsweek jodium op).

    Calciumregulerende middelen

    Bisfosfonaten

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    alendroninezuur

    clodroninezuur

    ibandroninezuur

    pamidroninezuur

    risedroninezuur

    zoledroninezuur

    Op grond van de farmacologische werking van bisfosfonaten zijn schadelijke effecten bij de foetus mogelijk. In dierstudies blijken deze middelen de placenta te passeren, te stapelen in het foetale skelet en de botgroei en het foetale gewicht te verminderen. Humane ervaring met bisfosfonaten tijdens de zwangerschap is zeer beperkt, het betreft rond de 80 zwangerschappen in casereports en case-series. Bisfosfonaten blij­ven jarenlang aanwezig in het botweefsel. Tijdens de zwangerschap komt een deel van de aan het bot gebonden bisfosfonaten vrij in de bloedsomloop, waardoor het alsnog bij de foetus terecht kan komen. Gebruik voor en tijdens de zwangerschap wordt, gezien de mogelijke risico’s, afgeraden.

    Vitamine D en analoga

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    alfacalcidol

    colecalciferol

    dihydrotachysterol

    ergocalciferol

    calcifediol

    calcitriol

    paricalcitol

    De dagelijkse behoefte aan vitamine D (vitamine D3, colecalciferol) tijdens de zwanger­schap is 400 IE (10 µg). De door de Gezondheidsraad maximaal aanbevolen dagdosis in de zwangerschap is 4000 IE (100 µg). Over de effecten van doses boven de maximaal aanbevolen dagdosering is onvoldoende bekend. Bij overdoseringen van vitamine D3 worden bij dieren kalkneerslagen gezien in diverse organen, met daaraan gerelateerde afwijkingen. Dergelijke effecten zijn niet beschreven bij gebruik tijdens de zwanger­schap bij mensen.

    Indien een tekort aan vitamine D moet worden aangevuld, heeft een dagelijkse toedie­ning van colecalciferol de voorkeur. Gebruik van hoge dosis vitamine D3 wordt afgera­den, zie ook Vitaminen.

    Er is geen ervaring tijdens de zwangerschap met calcifediol, calcitriol en paricalcitol.

    Overige calciumregulerende middelen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    calcitonine

    cinacalcet

    teriparatide

    Over het gebruik van calcitonine, cinacalcet en teriparatide tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens bekend om de mogelijke schadelijkheid te kunnen beoorde­len. Gebruik tijdens de zwangerschap wordt afgeraden.

    Analgetica, antireumatica en jichtmiddelen

    Niet-opioïden

    NSAID’s/salicylaten (prostaglandinesynthetaseremmers)

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    aceclofenac

    acetylsalicylzuur, > 80 mg per dag

    carbasalaatcalcium, > 100 mg per dag

    dexketoprofen

    diclofenac

    fenylbutazon

    flurbiprofen

    ibuprofen

    indometacine

    ketoprofen

    ketorolac

    meloxicam

    nabumeton

    naproxen

    nimesulide

    piroxicam

    proglumetacine

    tenoxicam

    tiaprofeenzuur

    oxaprozine

    NSAID’s en salicylaten hebben niet de voorkeur als pijnstillers tijdens de zwangerschap.

    Tijdens de eerste helft van de zwangerschap kunnen sommige NSAID’s incidenteel en in normale doseringen worden toegepast, wanneer paracetamol onvoldoende effect heeft. De voorkeur wordt dan gegeven aan de reeds langer bestaande middelen diclofenac, ibuprofen en naproxen, omdat daar de meeste ervaring mee is. Met de overige NSAID's is weinig ervaring in de eerste helft van de zwangerschap; terughoudendheid wordt daarom aangeraden.

    Van salicylaten en de oudere NSAID’s zijn er tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen dat ze teratogeen zijn bij de mens. In de literatuur wordt echter op basis van enkele studies gediscussieerd over een mogelijk licht verhoogd risico op spontane abortus en hartaf­wijkingen. Salicylaten zouden een licht verhoogd risico op gastroschisis geven. Dit is ook beschreven bij gebruik van ibuprofen. Een definitieve uitspraak over het risico kan nog niet worden gedaan. Bij incidenteel gebruik en normale doseringen lijkt het risico echter zeer klein.

    De combinatie van NSAID’s of salicylaten met misoprostol (ter protectie van maagslijm­vlies) moet te allen tijde worden vermeden, omdat misoprostol baarmoedercontracties in de eerste helft van de zwangerschap kan veroorzaken en mogelijk ook aangeboren afwijkingen (zie Overige middelen bij peptische aandoeningen).

    NSAID’s en salicylaten dienen tijdens de tweede helft van de zwangerschap niet te wor­den gebruikt. In deze periode wordt het gebruik van NSAID’s namelijk in verband gebracht met de volgende complicaties: verminderde weeënactiviteit, versterkt bloed­verlies tijdens de baring, vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus en mogelijk per­sisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat. Tevens wordt bij hoge doseringen en langdurig gebruik in de tweede zwangerschapshelft verminderde foetale urineproductie beschreven, waarna oligohydramnion en irreversibele neonatale oligo- en anurie kun­nen optreden. Necrotiserende enterocolitis en periventriculaire malacie werden bij zeer premature baby’s waargenomen na gebruik van indometacine door de moeder. Ook wordt bij premature kinderen na indometacinegebruik door de moeder voor vroegtijdige weeën vaker een persisterende open ductus arteriosus gezien. Dit kan mogelijk ver­klaard worden door beschadiging van de intima van de ductus arteriosus door indome­tacine.

    Daarnaast kunnen door het gebruik van salicylaten bloedingen bij zowel de moeder als de pasgeborene optreden. Er zijn geen aanwijzingen dat bloedingen optreden na gebruik van een lage dosering acetylsalicylzuur (30–80 mg/dag) of carbasalaatcalcium (38–100 mg/dag).

    Selectieve COX-2-remmers

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    celecoxib

    etoricoxib

    parecoxib

    Met het gebruik van de selectieve COX-2-remmers tijdens de zwangerschap bestaat slechts zeer beperkte ervaring. Hieruit komt tot nu toe geen verhoogd risico op aange­boren afwijkingen naar voren. De gegevens zijn echter te beperkt voor een goede risico-inschatting. Wel lijken dezelfde negatieve cardiovasculaire en renale effecten bij de foetus op te treden bij gebruik vanaf een zwangerschapsduur van 20 weken, zoals beschreven bij de niet-selectieve NSAID’s.

    Selectieve COX-2-remmers dienen in de tweede helft van de zwangerschap niet te wor­den gebruikt.

    Overige niet-opioïden

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    paracetamol (+ coffeïne)

    levomepromazine

    nefopam

    Paracetamol is voor pijnstilling gedurende de gehele zwangerschap het voorkeursmid­del, ondanks het feit dat sommige studies suggereren dat er een associatie met kinder­astma/piepen of cryptorchisme is.

    Er is geen ervaring met nefopam tijdens de zwangerschap.

    Voor levomepromazine zijn alleen enkele case-reports gepubliceerd met zowel positieve als negatieve zwangerschapsuitkomsten. De algemene informatie over fenothiazinen geldt ook voor levomepromazine, zie ook Fenothiazinen.

    Opioïden (morfinomimetica)

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    codeïne, 10 of 20 mg per keer

    alfentanil

    buprenorfine

    dextromoramide

    dihydrocodeïne

    fentanyl

    hydromorfon

    methadon

    morfine

    nicomorfine

    oxycodon

    pentazocine

    pethidine

    remifentanyl

    sufentanil

    tramadol

    folcodine

    nalbufine

    piritramide

    tapentadol

    tilidine

    Tot nu toe bestaan er geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aange­boren afwijkingen bij gebruik van opioïden in de vroege zwangerschap, hoewel de erva­ring met veel van deze middelen beperkt is. In het algemeen is de toediening op strikte indicatie toegestaan, mits deze kortdurend is en in een zo laag mogelijke effectieve dosis. Bij langdurig gebruik van opioïden in het derde trimester kunnen onthoudings­verschijnselen bij de neonaat optreden. Bij gebruik van opioïden vlak vóór of tijdens de bevalling moet rekening worden gehouden met ademhalingsdepressie bij de neonaat.

    Er is ruime ervaring met codeïne in het eerste trimester. De meeste studies laten geen verhoogde kans op congenitale afwijkingen in het algemeen zien. Er bestaat echter dis­cussie over een mogelijke associatie met bepaalde specifieke afwijkingen (hartafwijkin­gen en spina bifida). Het absolute risico is hoe dan ook laag.

    Redelijke ervaring met tramadol en beperkte ervaring met morfine in het eerste trimes­ter laat tot nu toe geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen.

    Met pethidine, remifentanyl en sufentanil is voornamelijk ervaring opgedaan als pijnbe­strijding tijdens de bevalling.

    Het gebruik van buprenorfine en methadon in de zwangerschap vindt vooral plaats als onderhoudsbehandeling bij een opioïdverslaving. Buprenorfine lijkt een lager risico te geven op neonatale onthoudingsverschijnselen dan methadon. Beschreven ervaring in het eerste trimester is nog beperkt.

    Er is weinig tot beperkte ervaring met de andere opioïden in de zwangerschap.

    Middelen bij chronische gewrichtspijnen

    De behandeling van reuma tijdens de zwangerschap is niet eenvoudig. De aandoening dient altijd optimaal behandeld te worden, omdat exacerbaties het verloop van de zwangerschap ongunstig kunnen beïnvloeden. Er bestaat onder andere een verhoogd risico op spontane abortus, partus prematurus en een laag geboortegewicht. Om die reden krijgen vrouwen ook het advies om alleen in een rustige fase van de aandoening zwanger te worden.

    Welke medicatie de voorkeur heeft tijdens een zwangerschap, is afhankelijk van de medische historie en situatie van de zwangere. Binnen de verschillende geneesmiddel­groepen gaat – indien mogelijk – de voorkeur uit naar de middelen waarmee de meeste ervaring is opgedaan.

    Middelen bij reumatische aandoeningen

    Biologicals

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    abatacept

    adalimumab

    anakinra

    belimumab

    canakinumab

    certolizumab pegol

    etanercept

    golimumab

    infliximab

    tocilizumab

    Er is beperkte tot redelijke ervaring met het gebruik van adalimumab, certolizumab pegol, etanercept en infliximab tijdens de zwangerschap. De meeste ervaring bestaat met het gebruik in het eerste trimester; ervaring met gebruik gedurende de hele zwan­gerschap is er minder. In één studie wordt een hoger risico gemeld op aangeboren afwijkingen. Hierin was echter geen patroon waarneembaar en het aantal afwijkingen in de controlegroep was lager dan in de normale populatie. De overige literatuur laat geen verhoogd risico op afwijkingen zien. Belangrijk is dat de zwangere goed behandeld moet worden om exacerbatie van de reumatische aandoening in de zwangerschap te voorkomen. Gezien het mogelijke risico op immunosuppressie bij het kind, dient stop­pen met de medicatie halverwege de zwangerschap overwogen te worden indien de ziekte op dat moment in remissie is. Vaccinatie van het kind met een levend verzwakt vaccin in het eerste levensjaar wordt afgeraden. Echter, vaccinaties behorend tot het Rijksvaccinatieprogramma kunnen gegeven worden.

    Adalimumab, belimumab, canakinumab, certolizumab pegol, golimumab, infliximab, en tocilizumab zijn monoklonale antilichamen die in het eerste trimester de placenta nau­welijks passeren. Vanaf het tweede trimester neemt de placentapassage door actief transport toe. De passage is het hoogste vlak voor de partus. Deze middelen hebben een lange halfwaardetijd en zijn nog maanden na toediening in het serum aantoonbaar. In verschillende onderzoeken zijn meetbare plasmaconcentraties van adalimumab en infliximab gevonden bij de pasgeborene, ook wanneer het middel in het derde trimester gestopt is. In een case-serie wordt melding gemaakt van ernstige neutropenie bij enkele kinderen waarvan de moeder infliximab gedurende de zwangerschap heeft gebruikt.
    Certolizumab pegol is geen compleet monoklonaal antilichaam. Het bevat slechts een deel van een monoklonaal antilichaam, het zogenaamde ‘Fab’-fragment. Certolizumab pegol lijkt niet aan receptoren van de placenta te binden, waardoor geen actieve pla­centapassage kan plaatsvinden. Het middel was in twee studies niet of nauwelijks meetbaar in het navelstrengbloed of bij de pasgeborene.
    Er is weinig tot geen ervaring met het gebruik van abatacept, anakinra, belimumab, canakinumab, golimumab en tocilizumab.

    Overige middelen bij reumatische aandoeningen

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt wor­den

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende erva­ring;
    risico onbekend

    sulfasalazine

    azathioprine

    ciclosporine

    penicillamine

    methotrexaat

    aurothiomalaat

    chloroquine

    glucosamine

    hydroxychloroquine

    leflunomide

    Sulfasalazine kan in combinatie met 0,5 mg foliumzuur toegepast worden tijdens de zwangerschap. Er is inmiddels ruime ervaring met dit middel, zie ook Aminosalicylaten.

    Redelijke ervaring met hydroxychloroquine voor de behandeling van systemische reu­matische aandoeningen wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Omdat het ook voor het verloop van de zwangerschap belangrijk is dat deze aandoeningen goed worden behandeld, kan hydroxychloroquine op strikte indica­tie worden toegepast, zie ook Malariamiddelen.

    Ervaring met langdurig gebruik van chloroquine (bijvoorbeeld als antireumaticum) is beperkt, maar laat geen eenduidig verhoogd risico zien. Gehoor-, evenwichts- en retina-afwijkingen zijn een enkele maal beschreven bij langdurig gebruik in hoge dose­ring, zie ook Malariamiddelen.

    Goudverbindingen worden gedurende de gehele zwangerschap bij voorkeur vermeden. Bij proefdieren is stapeling in foetale weefsels beschreven. Het is onbekend of dit ook bij de mens gebeurt en wat hiervan de klinische gevolgen zijn.

    De immunosuppressiva azathioprine en ciclosporine worden ook als antireumaticum gebruikt. Er zijn tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, wel voor effecten op het immuunsysteem van het kind.
    Voor aanvullende informatie, zie Immunosuppressiva.

    Methotrexaat is teratogeen bij de mens. Het kan intra-uteriene groeivertraging, lede­maats-, schedel- en aangezichtsafwijkingen en afwijkingen in het centrale zenuwstelsel (al dan niet gepaard met een verminderde intelligentie) veroorzaken. De hoogte van het risico en de exacte gevoelige periode zijn niet bekend. Een veilige dosis kan niet worden vastgesteld.

    Leflunomide is in dierstudies al bij lage doseringen teratogeen. Er is nauwelijks ervaring bij de mens. Leflunomide wordt tijdens de zwangerschap ontraden. Met het oog op de mogelijk extreem lange halfwaardetijd moet bij zwangerschapswens eerst een wash­out-procedure worden gevolgd (colestyramine 8 g, driemaal daags gedurende 11 dagen). Zonder washout-procedure zijn de metabolieten soms nog tot 2 jaar na sta­ken van de therapie detecteerbaar. Ook wanneer een vrouw tijdens de therapie onver­wacht zwanger raakt, wordt deze washout-procedure aangeraden om de intra-uteriene blootstelling zo snel mogelijk te verminderen.

    Penicillamine is onder andere geïndiceerd bij de ziekte van Wilson. Een verhoogde kans op liesbreuk, (voorbijgaande) cutis laxa en andere bindweefselproblemen bij de neo­naat worden gezien. Dit middel dient alleen tijdens de zwangerschap gebruikt te wor­den indien er geen alternatieven zijn.

    Van glucosamine zijn onvoldoende gegevens bekend.

    Middelen bij jicht

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    ibuprofen

    indometacine

    allopurinol

    benzbromaron

    colchicine

    febuxostat

    Middelen bij een acute jichtaanval

    Omdat een jichtaanval tijdens de zwangerschap weinig voorkomt, is er weinig ervaring met specifieke jichtmiddelen tijdens de zwangerschap.

    Voor toepassing van NSAID’s en salicylaten, zie NSAID’s/salicylaten (prostaglandine­synthetaseremmers).

    Colchicine is voor de behandeling van een acute jichtaanval een tweede-keuzemiddel. In geval van familiaire mediterrane koorts kan, afhankelijk van de ernst, toepassing van colchicine tijdens de zwangerschap worden overwogen. Redelijke ervaring tot nu toe wijst niet op schadelijke effecten.

    Middelen ter voorkoming van een jichtaanval

    Er is onvoldoende ervaring met het gebruik van allopurinol, benzbromaron of febuxostat tijdens de zwangerschap.

    In de literatuur zijn meerdere kinderen met aangeboren afwijkingen beschreven na blootstelling aan allopurinol in het eerste trimester. Er zijn twee case-reports waarbij afwijkingen bij het kind zijn gezien die sterk lijken op de afwijkingen die kunnen ont­staan bij gebruik van mycofenolaatmofetil. Omdat beide middelen effect hebben op de purine-synthese, wordt afgeraden allopurinol in het eerste trimester te gebruiken.

    Vitaminen en mineralen

    Vitaminen

    In Nederland bevat een gevarieerd dieet voldoende vitaminen voor zwangere vrouwen, met uitzondering van foliumzuur en vitamine D. Aanbevolen hoeveelheden voor zwan­geren per dag zijn:

    vitamine

    aanbevolen hoeveelheid per dag

    retinol (vitamine A)

    800 RE (=2666 IE = 800 µg)

    thiamine (vitamine B1)

    1,4 mg

    riboflavine (vitamine B2)

    1,4 mg

    nicotinamide (vitamine B3)

    17 mg

    panthoteenzuur (vitamine B5)

    5 mg

    pyridoxine (vitamine B6)

    1,9 mg

    biotine (vitamine B8)

    40 µg

    foliumzuur (vitamine B11)

    0,4 mg als suppletie

    cyanocobalamine (vitamine B12)

    3,2 µg

    ascorbinezuur (vitamine C)

    85 mg

    colecalciferol (vitamine D3)

    10 µg als suppletie

    tocoferol (vitamine E)

    10 mg

    Over de effecten van (zeer) hoge doseringen van vitaminen zijn te weinig gegevens bekend. Om deze reden wordt gebruik van (zeer) hoge doseringen tijdens de zwanger­schap afgeraden.

    Vitamine A is in hoge doseringen teratogeen bij proefdieren en de mens. Vitamine A kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap in de aanbevolen dosering van 800 RE (retinol equivalenten). Bij gebruik tot 3000 RE/dag (10.000 IE/dag) zijn tot nu toe geen schadelijke effecten gezien. Gebruik van leverproducten wordt afgeraden, omdat deze zeer hoge doses vitamine A kunnen bevatten.
    Indien vitamine-A-suppletie nodig is, wordt geadviseerd tijdens de zwangerschap vita­minepreparaten te gebruiken die bètacaroteen, een pro-vitamine A, bevatten. Het lichaam zet alleen die hoeveelheid bètacaroteen om in vitamine A die het nodig heeft.

    Vrouwen met een zwangerschapswens krijgen het advies om vanaf minimaal vier weken vóór tot acht weken na de conceptie elke dag een supplement met 400 µg syn­thetisch foliumzuur te gebruiken, om het risico op een kind met een open ruggetje te verlagen.

    Vitamine-B-complex en vitamine C kunnen worden gebruikt in de aanbevolen doserin­gen.
    Er zijn in de literatuur twee gevallen bekend van neonatale scheurbuik na het gebruik van gemiddeld 400 mg vitamine C per dag gedurende de hele zwangerschap. Dit ver­oorzaakte bij de pasgeborene een versneld metabolisme van vitamine C, waardoor er een klinische vitamine-C-deficiëntie ontstond.

    Een ernstig tekort aan vitamine D lijkt nadelige effecten te kunnen hebben op zowel het verloop van de zwangerschap als op de moeder en de foetus. De Gezondheidsraad advi­seert dagelijks 10 µg (400 IE) colecalciferol (vitamine D3) als aanvulling op het dieet voor iedere zwangere en hanteert 100 µg (4.000 IE) colecalciferol als bovengrens. Indien een tekort aan vitamine D moet worden aangevuld, dan heeft dagelijkse toedie­ning van colecalciferol tot maximaal 4000 IE de voorkeur.
    Over de effecten van doses colecalciferol boven de maximaal aanbevolen dagdosering is onvoldoende bekend. Hoge doseringen vitamine D eenmaal per week of per maand tij­dens de zwangerschap worden daarom afgeraden. Bij overdoseringen van vitamine D worden bij dieren kalkneerslagen gezien in diverse organen, met daaraan gerelateerde afwijkingen. Dergelijke effecten zijn niet beschreven bij gebruik tijdens de zwanger­schap bij mensen.

    Voor fytomenadion (vitamine K), zie Haemostatica.

    Mineralen

    Aanbevolen hoeveelheden voor zwangeren per dag zijn:

    mineraal

    aanbevolen hoeveelheid per dag

    calcium

    1000 mg

    ijzer

    1e trimester: 11 mg

    2e trimester: 15 mg

    3e trimester: 19 mg

    kalium

    3100 mg

    magnesium

    280 mg

    zink

    9 mg

    koper

    1 mg

    jodium

    175 µg

    selenium

    60 µg

    fluor

    2,9 mg

    Calciumpreparaten, fluoriden, kaliumzouten, magnesiumzouten en zinkzouten kunnen, indien daar een indicatie voor is, in normale therapeutische doseringen worden gebruikt. Excessieve hoeveelheden calcium moeten tijdens de zwangerschap voorko­men worden in verband met het risico op neonatale hypoparathyreoïdie en hypocal­ciëmie.

    Zowel te lage als te hoge jodiumwaardes bij de moeder kunnen schade bij de foetus veroorzaken. Een maternale jodiumdeficiëntie kan hypothyreoïdie en neurologische schade bij de foetus veroorzaken. Te hoge jodiumconcentraties kunnen leiden tot foe­tale struma en neonatale hypothyreoïdie. Daarom dient inname van hoge doses jodium voorkomen te worden.

    Middelen bij maligne aandoeningen

    Oncolytica (cytostatica)

    Cytostatica moeten op grond van werkingsmechanisme als teratogeen worden beschouwd. Aangezien steeds een individuele beoordeling dient plaats te vinden op basis van aard en gevoeligheid van de tumor, ernst van de ziekte en stadium van de zwangerschap, is een algemene bespreking over cytostatica hier niet op zijn plaats.

    Immunomodulantia

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk niet gebrui­ken)

    Onvoldoende ervaring;

    risico onbekend

    lenalidomide

    pomalidomide

    interferon alfa-2a

    interferon alfa-2b

    interferon gamma

    Er zijn geen humane gegevens over lenalidomide en pomalidomide. Deze middelen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap omdat ze verwant zijn aan thalidomide. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient zwangerschap voorafgaand en tijdens het gebruik te worden uitgesloten.

    Er is weinig tot geen ervaring met het gebruik van interferon alfa en gamma in de zwangerschap. De data zijn te beperkt om een goede risico-inschatting te maken.

    Monoklonale antilichamen

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;

    risico onbekend

    trastuzumab

    alemtuzumab

    bevacizumab

    cetuximab

    obinutuzumab

    ofatumumab

    panitumumab

    pertuzumab

    rituximab

    Er is geen of weinig ervaring met deze middelen in de zwangerschap. Monoklonale anti­lichamen kunnen in het eerste trimester de placenta nauwelijks passeren. Vanaf het tweede trimester neemt de placentapassage door actief transport toe. De passage is het hoogste vlak voor de partus. Deze middelen hebben een lange halfwaardetijd en zijn nog maanden na toediening in het serum aantoonbaar. In verschillende onderzoe­ken zijn meetbare plasmaconcentraties van andere monoklonale antilichamen (adali­mumab en infliximab) gevonden bij de pasgeborene, ook wanneer het middel in het derde trimester gestopt is. Door de langzame klaring kunnen deze middelen nog maan­den in het lichaam van het kind aanwezig zijn, wat mogelijk tot immunosuppressie kan leiden. Vaccinatie van het kind met een levend verzwakt vaccin in het eerste levensjaar wordt afgeraden.

    Er zijn ongeveer twintig zwangerschappen beschreven met het gebruik van trastuzu­mab. In meer dan de helft van de gevallen trad (al dan niet reversibele) oligohydram­nion of anhydramnion op. Bij gebruik van trastuzumab in het tweede en/of derde trimester was dit zelfs in ongeveer drie kwart van de gevallen. Gebruik in de zwanger­schap wordt afgeraden. Indien het noodzakelijk is om trastuzumab in het tweede of derde trimester van de zwangerschap (kortdurend) te gebruiken, dan dient de hoeveel­heid vruchtwater, de nierfunctie en de foetale groei gemonitord te worden. Omdat het werkingsmechanisme van pertuzumab lijkt op dat van trastuzumab, moet er eveneens rekening worden gehouden met het ontstaan van oligohydramnion of anhydramnion. Daarnaast zijn in dierstudies nadelige effecten gemeld. Gebruik in de zwangerschap wordt afgeraden.

    Er zijn ongeveer twintig zwangerschappen beschreven in de literatuur met intravitreaal (in het oog) gebruik van bevacizumab. Dit is te weinig om een uitspraak over mogelijke risico’s te doen. Echter, op grond van het werkingsmechanisme (remming van de vor­ming van bloedvaten) en ervaring uit dierstudies dient bevacizumab terughoudend gebruikt te worden in de hele zwangerschap.

    Gebruik van cetuximab en panitumumab tijdens de zwangerschap wordt afgeraden vanwege het werkingsmechanisme (remming werking epidermale groeifactor). Obinu­tuzumab, ofatumumab en rituximab kunnen mogelijk B-celdepletie bij de pasgeborene veroorzaken.

    Proteïnekinasremmers

    Onvoldoende ervaring;

    risico onbekend

    cabozantinib

    dasatinib

    erlotinib

    gefitinib

    idelalisib

    imatinib

    lapatinib

    nilotinib

    ponatinib

    sunitinib

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van imatinib in de zwangerschap. Gebruik bij ongeveer 270 zwangerschappen laat tot nu toe geen duidelijk verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen. Bij de helft van de beschreven zwangerschappen is imatinib gedurende de hele zwangerschap gebruikt.

    Er is geen of weinig ervaring met cabozantinib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, idelalisib, lapatinib, nilotinib, ponatinib en sunitinib.

    Middelen bij allergische aandoeningen

    Antihistaminica

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    chloorfenamine

    cetirizine

    clemastine

    dexchloorfeniramine

    difenhydramine

    dimetindeen

    hydroxyzine

    loratadine

    promethazine, lage dosering

    acrivastine

    alimemazine

    bilastine

    desloratadine

    ebastine

    fexofenadine

    ketotifen

    levocetirizine

    mizolastine

    rupatadine

    Antihistaminica zijn in dierproeven bij zeer hoge dosis teratogeen gebleken. Bij de mens zijn er tot nu toe geen aanwijzingen dat het gebruik van antihistaminica in het eerste trimester een verhoogd risico geeft op aangeboren afwijkingen. De meeste (gebruiks)ervaring is er met de oudere antihistaminica (clemastine, dexchloorfenira­mine en dimetindeen) en met de nieuwere middelen loratadine en cetirizine.

    Als tijdens de zwangerschap een oraal antihistaminicum geïndiceerd is, gaat de voor­keur uit naar loratadine of cetirizine. Deze middelen hebben geen sederende eigen­schappen, in tegenstelling tot de oudere middelen.
    Wanneer een middel met sederende werking gewenst is, dan kan voor een van de oudere middelen met ruime ervaring gekozen worden. Het verdient aanbeveling om zwangeren die oudere antihistaminica gebruiken, vanaf het tweede trimester om te zet­ten op cetirizine of loratadine in verband met de mogelijk sederende en ademhalingson­derdrukkende werking op foetus of neonaat.

    Desloratadine is de actieve metaboliet van loratadine, en levocetirizine is de actieve enantiomeer van cetirizine. Op theoretische gronden verwacht men geen verschil in effect met cetirizine en loratadine, maar meer gegevens over deze middelen zijn nodig om dit te bevestigen.

    Met de overige antihistaminica is nog onvoldoende ervaring tijdens de zwangerschap.

    In het algemeen wordt aangeraden de antihistaminica alleen voor kortdurend gebruik tijdens de zwangerschap toe te passen.

    Cromoglicinezuur en derivaten

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    cromoglicinezuur

    nedocromil

    Redelijke ervaring met het gebruik van cromoglicinezuur tijdens de zwangerschap geeft geen aanwijzingen voor nadelige effecten. Gebruik van cromoglycinezuur per inhalatie, intranasaal en oculair is tijdens de gehele zwangerschap toegestaan. Ook is er waar­schijnlijk geen bezwaar tegen oraal gebruik, gezien de geringe resorptie.

    Indien geïndiceerd, kan cromoglicinezuur gebruikt worden tijdens de zwangerschap.

    Met gebruik van nedocromil per inhalatie en oculair is onvoldoende ervaring.

    Corticosteroïden

    Voor toepassing bij allergische aandoeningen, zie Anti-allergica, zie Ophthalmologica met corticosteroïden of zie Corticosteroïden.

    Allergenen (immunotherapie)

    In verband met het risico op anafylactische shock moet een behandeling met allergenen (immunotherapie) niet tijdens de zwangerschap worden gestart. Indien de behandeling al voor de zwangerschap is begonnen, kan deze worden gecontinueerd, mits wordt afgezien van verhoging van de dosis.

    Diverse preparaten

    Corrigerende middelen

    Antidota

    Ruime ervaring;
    kan gebruikt worden

    Farmacol. effect;
    controle bij gebruik

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    folinezuur

    kool, geactiveerd

    protamine

    atropine

    acetylcysteïne
    (hoge dosis)

    methylnaltrexon

    naloxon

    In geval van een ernstige intoxicatie dient de zwangere te worden behandeld als een niet-zwangere. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor schadelijke effecten van de gebruikte antidota op de foetus. Acetylcysteïne (hoog gedoseerd) kan bij een paraceta­mol-intoxicatie worden gegeven. Protamine kan voor de coupering van de heparinewer­king worden toegepast.

    Middelen ter eliminatie van zware metalen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    deferasirox

    deferipron

    deferoxamine

    Behandeling van een ijzerintoxicatie bij een zwangere dient te geschieden als bij een niet-zwangere. De beperkte ervaring met deferoxamine tot nu toe geeft geen aanwij­zingen voor schadelijke effecten op de foetus. Met het gebruik van deferasirox tijdens de zwangerschap is nauwelijks ervaring. Deferipron was in dierstudies teratogeen en embryotoxisch; dit middel dient niet gebruikt te worden tijdens de zwangerschap.

    DEET

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    DEET

    DEET (diëthyltoluamide) wordt door de huid geabsorbeerd (tot 17%) en passeert de placenta. Het gebruik van DEET dient te worden beperkt, omdat het enerzijds toxische eigenschappen heeft, ook na cutaan gebruik, en anderzijds de gedocumenteerde erva­ring beperkt is. DEET dient alleen te worden gebruikt als muggensteken daadwerkelijk een gezondheidsrisico vormen. Gebruik een lage concentratie en breng – indien mogelijk – het niet direct op de huid aan, maar op beddengoed, klamboe en/of kleding. Neem tevens andere beschermende maatregelen tegen muggen.

    Immunosuppressiva

    Farmacol. effect;
    controle gebruik

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    azathioprine

    ciclosporine

    mycofenolaatmofetil

    mycofenolaatnatrium

    basiliximab

    belatacept

    everolimus

    sirolimus

    tacrolimus

    thymocytenglobuline

    Toepassing dient uitsluitend te geschieden op zeer strikte indicatie.

    Zowel met azathioprine als met ciclosporine is er ruime ervaring opgedaan, met name bij transplantatiepatiënten en patiënten met chronische darmontsteking. Er zijn tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

    Bij azathioprine worden behalve neonatale immunosuppressie ook neonatale leukopenie en pancytopenie gemeld, waarbij maternale leukopenie in het derde trimester wordt beschouwd als een voorspellende risicofactor. Het advies is het bloedbeeld bij moeder in het derde trimester te monitoren, en indien nodig de dosering van de medicatie te ver­lagen.
    Bij ciclosporine worden eveneens effecten op het immuunsysteem van het kind gemeld. Groeiretardatie en vroeggeboorte worden gezien bij gebruik van azathioprine en ciclos­porine. Het is niet bekend of dit door deze medicatie, co-medicatie of onderliggend maternaal lijden komt.

    Ook ervaring met tacrolimus (meer dan 250 zwangerschappen) wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico van aangeboren afwijkingen. Wel lijkt er een iets verhoogde kans op hypertensie, vroeggeboorte en groeiachterstand te zijn. Voorbijgaande hyperkalië­mie en milde renale dysfunctie bij de neonaat zijn beschreven. Het betreft hier echter gebruik bij transplantatiepatiënten, hun conditie en co-medicatie kan van invloed zijn geweest.

    Mycofenolaat is geassocieerd met een verhoogd risico op miskramen en op aangeboren afwijkingen. Er zijn na gebruik van mycofenolaatmofetil meldingen van specifieke ooraf­wijkingen (microtie, atresie van uitwendige gehoorgang) in combinatie met andere afwijkingen, zoals schisis, oog-, hart- en ledemaatafwijkingen. Hoewel prospectieve studies ontbreken, geven deze meldingen aanwijzingen voor een verhoogd risico op een specifieke embryopathie. Het middel is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient zwangerschap te worden uitgesloten voor en tij­dens gebruik.

    Er is geen of onvoldoende ervaring met basiliximab, belatacept, everolimus, sirolimus en thymocytenglobuline.

    Middelen bij behandeling van afhankelijkheid

    Teratogeen effect;
    (tijdelijk) niet gebrui­ken

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    Farmacol. effect;

    controle bij gebruik

    nicotine(preparaten)

    acamprosaat

    disulfiram

    nalmefeen

    naltrexon

    varenicline

    bupropion

    Alcohol vormt een groot risico voor het (ongeboren) kind. Acamprosaat, disulfiram en naltrexon zijn hulpmiddelen bij de behandeling van chronisch alcoholisme. Over het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende gegevens om de risico's te kunnen bepalen. Het gebruik ervan moet worden afgeraden. De combinatie van disulfiram en alcohol leidt tot verhoogde acetaldehyde-spiegels, die kunnen bijdra­gen aan het ontstaan van het foetale alcoholsyndroom.

    Roken in de zwangerschap kan nadelige effecten hebben op de zwangerschap en de foetus. Er is onder meer een grotere kans op een miskraam, groeivertraging, placenta previa, een doodgeboren kindje, laag geboortegewicht en wiegendood. Het advies is dan ook te stoppen met roken in de zwangerschap. Nicotinevervangende producten (als pleisters, kauwgom, tablet, spray en inhalator) worden gebruikt om het stoppen te ondersteunen. Ervaring in de zwangerschap met deze producten is echter nog beperkt. Er is geen duidelijk bewijs dat gebruik van nicotinevervangende middelen in de zwan­gerschap effectief is. Bij gebruik van deze producten in de zwangerschap blijft de bloot­stelling aan nicotine bestaan, maar er is geen blootstelling meer aan teer, koolmonoxide en andere schadelijke stoffen. De blootstelling aan nicotine kan continue zijn (bijv. via een nicotinepleister) of intermitterend (bijv. via roken van sigaretten, nicotinekauwgom of inhalator). Het is nog niet duidelijk of continue expositie andere effecten heeft op de foetus dan intermitterende doses. Dierstudies wijzen op een ongunstig(er) effect door continue expositie aan nicotine. Langetermijneffecten zijn bij de mens niet onderzocht. In verband met de beperkte ervaring, heeft stoppen met roken tijdens de zwanger­schap zonder gebruik van nicotinevervangende producten de voorkeur. Indien een nico­tinevervangend middel noodzakelijk is, lijkt gebruik van een intermitterrend product gedurende maximaal 2–3 maanden de voorkeur te hebben.

    Over de veiligheid van e-sigaretten (elektronische sigaretten) tijdens de zwangerschap is nog geen uitspraak mogelijk. Er is geen beschreven ervaring. De hoeveelheid nicotine die per trekje vrijkomt is waarschijnlijk minimaal, maar bij intensief gebruik van een e-sigaret met een hoog nicotinegehalte kan de bloedspiegel toch significant toenemen. Een voordeel van e-sigaretten is de verminderde blootstelling aan teer en koolmo­noxide. Wel bevatten deze sigaretten andere schadelijke stoffen en chemische onzui­verheden in sterk wisselende concentraties.

    Ruime ervaring met het gebruik van bupropion tijdens de zwangerschap wijst tot nu toe niet op een eenduidig verhoogd risico op aangeboren afwijkingen, (specifieke) hartaf­wijkingen of andere nadelige effecten op de zwangerschap en het kind. Gebruik aan het eind van de zwangerschap kan ontwenningsverschijnselen geven, zie Overige antide­pressiva.

    Over het gebruik van nalmefeen en varenicline tijdens de zwangerschap bestaan onvol­doende gegevens om de risico's te kunnen bepalen.

    Voor informatie over buprenorfine en methadon, zie Opioïden (morfinomimetica).
    Voor informatie over naloxon, zie Antidota.

    Middelen bij overgewicht

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    orlistat

    Afvallen tijdens de zwangerschap wordt ontraden en daarmee ook het gebruik van geneesmiddelen met dit beoogde doel.

    Er is beperkte ervaring met het gebruik van orlistat tijdens de zwangerschap. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op afwijkingen.

    Middelen bij hepatische encefalopathie

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    rifaximine

    Er is geen ervaring met het gebruik van rifaximine tijdens de zwangerschap. Rifaximine wordt nauwelijks opgenomen vanuit het maagdarmkanaal.

    Middelen bij dystrofie

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    acetylcysteïne

    Er zijn geen gegevens over langdurig gebruik van acetylcysteïne in hoge dosering (drie­maal daags 600 mg) tijdens de zwangerschap, zoals gebruikt bij posttraumatische dys­trofie.

    Contrastmiddelen

    Onvoldoende ervaring;
    risico onbekend

    Farmacol. effect;
    (tijdelijk) niet gebruiken

    gadolinium

    jodiumbevattende contrastmiddelen

    Intraveneus toegediende contrastmiddelen met jodium of gadolinium kunnen de pla­centa passeren. Gebruik is alleen na zorgvuldige risicoanalyse geïndiceerd.

    Gebruik van jodium in het tweede of derde trimester kan de schildklier van de foetus negatief beïnvloeden. Vóór de twaalfde zwangerschapsweek is de foetale schildklier nog niet actief en zal deze geen jodium opnemen.

    Over gadolinium zijn nog weinig gegevens beschikbaar. Het dient alleen op strikte indi­catie gebruikt te worden tijdens de zwangerschap.

    Homeopathische / fytotherapeutische middelen

    In het algemeen zijn er geen gegevens over gebruik van dit soort middelen tijdens de zwangerschap. (Sterk) verdunde homeopathische middelen kunnen worden gebruikt, mits deze geen alcohol bevatten. Kruidengeneesmiddelen kunnen echter een nadelige invloed hebben op het verloop van de zwangerschap en de ontwikkeling van het onge­boren kind.

    Literatuur

    De teksten in dit hoofdstuk zijn geschreven door deskundigen en gebaseerd op (recente) primaire bronnen en literatuur. Het is helaas niet mogelijk om alle referenties apart te noemen.

    Daarnaast worden ook een aantal handboeken en de database van ReproTox® geraad­pleegd (zie hieronder).

    Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 10th ed. Lippincott: Williams & Wilkins, 2014.

    Schaefer C, Peters PWJ, Miller RK. Drugs during Pregnancy and Lactation, 3rd ed. Amsterdam: Elsevier Science, 2015.

    Reproductive Toxicology Center. ReproTox® 2016. www.reprotox.org

    Beoordeling door deskundige(n)

    Mw. drs. B.N.B.S.G.M. Cuppers-Maarschalkerweerd, apotheker, TIS Lareb, ‘s Hertogenbosch.

    Mw. dr. J.L.M. Passier, farmaceut, TIS Lareb, ’s Hertogenbosch.

    Mw. B.C. Raemaekers, MSc, arts, TIS Lareb, 's Hertogenbosch.

    Mw. drs. I.W. de Swart-Ruijter, arts, TIS Lareb, ‘s Hertogenbosch.

    Mw. drs. L.C. de Vries, arts, TIS Lareb, ‘s Hertogenbosch.

    Mw. drs. A.G.W. te Winkel, apotheker, TIS Lareb, ‘s Hertogenbosch.

    ^

    ©Health Base Commentaren Medicatiebewaking - juli 2016